應(yīng)急準(zhǔn)備中的公共衛(wèi)生系統(tǒng)研究:文獻綜述
作 者 簡 介
Elena Savoia,Sarah B.Massin-Short:
哈佛大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生防范中心
Angie Mae Rodday:
哈佛大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 生物統(tǒng)計學(xué)系
介 紹 公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備(PHEP)被定義為:公共衛(wèi)生和衛(wèi)生保健系統(tǒng),以及社區(qū)和個人預(yù)防、保護、快速應(yīng)對衛(wèi)生緊急情況并從中恢復(fù)的能力,尤其是那些規(guī)模、時間或具有不可預(yù)測性的有可能壓垮常規(guī)能力的突發(fā)事件。該定義的核心是“公共衛(wèi)生系統(tǒng)”的概念,它是一個由個人和組織構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò),包括政府公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療保健提供系統(tǒng)、國土安全和公共安全機構(gòu)、雇主和企業(yè)、學(xué)術(shù)界、社區(qū)以及媒體,它們必須共同努力以促進公眾健康。 對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的研究已被標(biāo)記為公共衛(wèi)生系統(tǒng)研究(PHSR)。PHSR關(guān)注的是,以人群為原始的健康服務(wù)的提供,而不是特定疾病的病因和風(fēng)險因素或特定公共衛(wèi)生干預(yù)措施的影響。 盡管為應(yīng)急準(zhǔn)備制定 PHSR 議程已經(jīng)得到承認,但是在這個領(lǐng)域還沒有一個系統(tǒng)綜述的文獻。這篇文獻綜述的目的是研究和描述過去11年內(nèi)在美國產(chǎn)生的PHSR文獻,以作為PHEP新興研究領(lǐng)域的指南。 取 證 這篇文獻綜述采用了2003年關(guān)于PHSR的定義:“公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域,研究社區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織、融資和提供,以及這些服務(wù)對公共衛(wèi)生的影響”。 使用一組特定醫(yī)學(xué)主題(MESH)術(shù)語(例如,緊急情況、災(zāi)難、應(yīng)急準(zhǔn)備)進行的初步搜索顯示,這些術(shù)語單獨使用或組合使用,都與采用的定義不完全相符。為了制定更好的搜索策略,作者手動掃描了《美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志》 2006年和2007年的所有文章,并創(chuàng)建了出現(xiàn)兩次以上的關(guān)鍵詞列表。最終產(chǎn)生以下術(shù)語:公共衛(wèi)生,準(zhǔn)備,緊急情況,災(zāi)難,恐怖主義,大流行,SARS和颶風(fēng)。這些詞被用來制定搜索策略(表1)。 隨后,該策略應(yīng)用于MEDLINE和EMBASE,搜索范圍僅限于2006年的部分期刊。根據(jù)MEDLINE和EMBASE檢索到的相關(guān)文章,與手動掃描相同期刊找到的相關(guān)文章的比例來計算搜索策略的敏感度。如此計算,敏感度為89%。通過手動掃描識別的五篇文章中,只有一篇未被在線搜索檢測到(20%)。因此,將檢索范圍擴大到1997年1月1日至2008年12月31日期間,以英文發(fā)表的任何MEDLINE和EMBASE索引期刊中的所有文章,合并這兩個來源,并排除重復(fù)的文章。 由于書目數(shù)據(jù)庫索引只是文獻的一個子集,因此通過參考引用文獻和專家咨詢來擴展搜索范圍,以識別灰色文獻?;疑墨I搜索集中在:Abt Associates, the Agency for Healthcare Research and Quality, the Government Accountability Office, IOM, the RAND Corporation。在 MEDLINE 和 EMBASE 搜索中,使用的同樣的關(guān)鍵詞被格式化,以便搜索使用(表1) 作者對文章進行了四輪分類。在第一輪中,未明確提及公共衛(wèi)生主題或美國系統(tǒng)的標(biāo)題(占5%)被排除在外。隨后,將重點放在上述七個主要公共衛(wèi)生部門之一所開展的PHEP活動的組織或財務(wù)方面。這些活動必須在特定衛(wèi)生系統(tǒng)的背景下進行介紹和分析。 在第二輪中,兩名審稿人獨立閱讀摘要,并根據(jù)所使用的研究方法和研究設(shè)計對摘要進行分類。同時,收集了書目信息。 另一組審稿人也獨立閱讀這些文章,并根據(jù)IOM確定的四個公共衛(wèi)生準(zhǔn)備研究目標(biāo)優(yōu)先領(lǐng)域?qū)ζ溥M行分類:(1)增強培訓(xùn)的有用性;(2)改善準(zhǔn)備和響應(yīng)方面的溝通;(3 )創(chuàng)建并維護可持續(xù)的準(zhǔn)備和響應(yīng)系統(tǒng);(4)生成標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)以衡量有效性和效率。有些文章被編碼在多個類別中,而另一些文章則沒有編碼。在第二輪結(jié)束時,用kappa系數(shù)檢驗審查者之間的一致性。 在第三輪中,討論了案例并完善了分類標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)意見分歧都是由簡單錯誤造成的;然而,這個過程導(dǎo)致額外的分類標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生。 最終,在第四輪中,第三名審稿人重新評估了最初意見不合的摘要,以便做出最終決定。 證據(jù)綜合 總共確定了1376項研究——MEDLINE中1220項,EMBASE中25項,灰色文獻中131項。在這些研究中,有547項(40%)符合納入標(biāo)準(zhǔn),其中18%在灰色文獻中發(fā)現(xiàn),314項(57%)可根據(jù)四個IOM優(yōu)先研究目標(biāo)領(lǐng)域中的至少一個進行歸類。有關(guān)這些研究及其分類的完整列表,請訪問 www.oneillinstitute.org/phsrliterature 。Kappa系數(shù)表明審稿人之間的一致性是合理的:研究方法,κ= 0.78;研究設(shè)計,κ= 0.75;IOM研究領(lǐng)域1,κ= 0.81;IOM研究領(lǐng)域2,κ= 0.93;IOM研究領(lǐng)域3,κ= 0.79;IOM研究領(lǐng)域4,κ= 0.58。 圖1顯示了,從1997年1月1日到2008年12月31日,按IOM類別分類的每年出版物總數(shù)。假設(shè)到2008年的計數(shù)是不完整的,這代表著自2001年以來每年大約33%的增長率。 研究設(shè)計的頻率 最常見的文章類型是評論/綜述(62%)。最常用的研究設(shè)計是橫截面研究(占15%),主要是需求評估調(diào)查。案例研究也很頻繁(10%)。大多數(shù)案例研究是對災(zāi)難的公共衛(wèi)生后果進行分析汲取教訓(xùn),或分析用于應(yīng)對特定威脅的公共衛(wèi)生策略的影響。其他定性研究(9%)使用正式的方法,如焦點小組、德爾菲法或內(nèi)容分析。很少有出版物(1%)使用準(zhǔn)實驗研究設(shè)計(干預(yù)前后評估或時間序列分析),同時也沒有一項研究可以歸類為實驗設(shè)計。其余研究依賴于數(shù)學(xué)模型(1%)或縱向設(shè)計(1%)(表2)。 大多數(shù)文章(81%),包括評論,綜述和案例研究均基于定性分析。隨著時間推移,越來越多的研究依賴于定量方法,從2004年到2008年,定量方法占了文獻的20%。 IOM研究目標(biāo)領(lǐng)域的頻率 可以將314(57%)篇文章分類為IOM PHEP四個研究目標(biāo)領(lǐng)域中的至少一個。其中61篇(11%)涉及研究領(lǐng)域1;39篇(7%)涉及研究領(lǐng)域2;193篇(35%)涉及研究領(lǐng)域3;39篇(7%)涉及研究領(lǐng)域4;21篇(4%)可以分為多個類別,而其他研究則未被歸類為任何類別(見表3)。 每個IOM區(qū)域的文獻說明 醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域1概要:PHEP培訓(xùn) 該領(lǐng)域的研究描述了PHEP培訓(xùn)能力發(fā)展的概念框架和原則。多項研究發(fā)現(xiàn),以靈活的形式提供在該領(lǐng)域的培訓(xùn)活動最為成功,在這種形式下,信息可以在各種場所進行傳遞。 同樣,其他研究強調(diào)的“生活方式友好型”的培訓(xùn)形式,鼓勵使用遠程學(xué)習(xí)和短期課程,使忙碌的人士能夠獲得培訓(xùn)。有證據(jù)表明,為確保通過培訓(xùn)課程學(xué)到的信息得以保留,應(yīng)將基于知識的測試納入計劃中。最后,文獻強調(diào)了在制定培訓(xùn)計劃時機構(gòu)間關(guān)系的重要性。 醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域2概要:PHEP交流 該領(lǐng)域的研究集中在兩個主要主題上:公共衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的交流(也稱為信息共享)以及與公眾的交流。關(guān)于第一個主題,已達成共識,即信息共享、管理和技術(shù)表征了響應(yīng)機構(gòu)在大型事件中相互溝通的能力。然而沒有證據(jù)表明,最好的溝通系統(tǒng)和技術(shù)將被采用。 關(guān)于與公眾的交流,研究人員確定了影響公共機構(gòu)產(chǎn)生有效信息能力的兩個主要因素:(1)人口知識、態(tài)度和看法;(2)與媒體的配合。 醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域3概要:PHEP響應(yīng)系統(tǒng) 該優(yōu)先領(lǐng)域中的大多數(shù)文章可分為兩大類:(1)專注于特定的PHEP活動(例如疾病控制,規(guī)劃和政策制定)的研究;(2)著重于公共衛(wèi)生系統(tǒng)原始設(shè)施的研究(例如系統(tǒng)分析,經(jīng)驗汲取和能力需求評估)。這一領(lǐng)域的大多數(shù)研究強調(diào)了公共部門的準(zhǔn)備需要整合和協(xié)調(diào)許多州機構(gòu)之間,以及州、聯(lián)邦和地方合作伙伴之間的責(zé)任。然而,關(guān)于公共衛(wèi)生機構(gòu)在緊急情況下的作用,以及公共衛(wèi)生部門應(yīng)在多大程度上采用緊急管理方法,仍存在爭議。 醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域4概要:標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo) 該領(lǐng)域包括對PHEP總體測量概念分析,并涉及諸如信息技術(shù)和決策支持系統(tǒng)等特定主題。現(xiàn)有測量工具被分類并批判并評估其有效性。文獻包括對調(diào)查研究的一般分析和特定的PHEP主題。文獻還探討了用演練、練習(xí)和實際事件來衡量準(zhǔn)備情況的各個方面。最常見的防范具體方法是,使用數(shù)學(xué)或計算機仿真模型來評估控制生物恐怖襲擊或自然疾病爆發(fā)的各種公共衛(wèi)生系統(tǒng)方法的影響。 未分類的研究 大多數(shù)不屬于IOM優(yōu)先領(lǐng)域的研究主要集中在醫(yī)療保健提供系統(tǒng)上,并在一定程度上關(guān)注其所屬的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的影響。這項研究包括諸如浪涌能力和提供精神衛(wèi)生服務(wù)之類的主題,并且研究了諸如藥師、牙醫(yī)、獸醫(yī)和公共衛(wèi)生護士等特定專業(yè)人員的作用。 討 論 PHSR關(guān)于公共衛(wèi)生準(zhǔn)備的文獻,是否達到了PAHPA立法和該領(lǐng)域許多研究人員設(shè)定的高期望?單純從數(shù)字來看,顯然是這樣的。自2001年9月11日以來,人們對公共衛(wèi)生防備工作的興趣大大增加,同時對公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備工作的資助也越來越多,有關(guān)PHEP的PHSR文獻在2001年至2007年期間每年以約33%的速度增長。 IOM制定的研究重點已經(jīng)足夠廣泛,可以涵蓋該領(lǐng)域的大多數(shù)研究。不能歸類為IOM優(yōu)先領(lǐng)域的研究主要集中在醫(yī)療保健提供系統(tǒng)上,其中一些研究關(guān)注公共衛(wèi)生系統(tǒng)。 IOM研究領(lǐng)域3涉及的主題廣泛,可能反映出國家研究議程在系統(tǒng)響應(yīng)的特定領(lǐng)域缺乏優(yōu)先重點。當(dāng)前,這四個類別中最不發(fā)達的類別是與標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)制定有關(guān)的類別,這是通過提出基準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)來質(zhì)疑現(xiàn)有文獻的總體證據(jù),如PAPHA立法的建議。 正如一個新領(lǐng)域所預(yù)期的那樣,該領(lǐng)域中超過一半(62%)的出版物是評論或綜述,而非原始研究。案例研究和其他定性研究另占21%;在此期間,使用定量方法進行的研究不足發(fā)表文章的20%。盡管案例研究和其他定性研究方法可能很嚴格,但基本上不到一半的PHSR文獻提供了有關(guān)公共衛(wèi)生準(zhǔn)備的新證據(jù)。使用準(zhǔn)實驗和縱向設(shè)計或數(shù)學(xué)模型進行的研究相對較少,這使文獻作為一個整體的有效性受到質(zhì)疑。此外,當(dāng)前文獻中大部分主要研究是由案例研究和橫斷面需求評估組成的,這引發(fā)了對結(jié)果普適性的質(zhì)疑。因此,PHSR改善公共衛(wèi)生系統(tǒng)準(zhǔn)備的承諾尚未兌現(xiàn)。 參考文獻: Elena Savoia ,Sarah B. Massin-Short,Angie Mae Rodday,et al. Public Health Systems Research in Emergency Preparedness:A Review of the Literature[J]. American Journal of Preventive Medicine, 2009, 37(2):150-156. doi:10.1016/j.amepre.2009.03.023 點擊【閱讀原文】獲得下載鏈接