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大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查報(bào)告

大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查報(bào)告

2018年8月21日14時(shí)30分許,大亞灣區(qū)澳頭街道衙前村委道路發(fā)生一起貨車(chē)掛斷供電線(xiàn)路致駕駛員(1人)觸電死亡事故

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng),成員由區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等單位派員和安全專(zhuān)家組成。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),現(xiàn)將情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生的地點(diǎn)

經(jīng)勘查,事故地點(diǎn)位于大亞灣澳頭街道衙前村一自建房旁開(kāi)闊地臨時(shí)道路上?,F(xiàn)場(chǎng)事故車(chē)輛左后方堆有一堆石子,左側(cè)堆有一堆石子;道路泥濘,有積水。

 (二)相關(guān)情況

1.車(chē)輛信息車(chē)牌號(hào)鄂AHS368,車(chē)輛類(lèi)型:重型自卸貨車(chē),車(chē)輛識(shí)別代號(hào):LVBV6PEC4DN130813,發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼:1613D067181,總質(zhì)量:25000KG,核定載質(zhì)量:12890KG,車(chē)輛所有人:武漢楚城運(yùn)輸有限公司(下稱(chēng)“楚城公司”),經(jīng)營(yíng)許可證號(hào):A420114301336,車(chē)輛檢驗(yàn)有限期至2018年5月,車(chē)輛逾期末檢驗(yàn)

經(jīng)勘查,現(xiàn)場(chǎng)事故車(chē)輛位于村民自建房圍墻南側(cè)臨時(shí)道路上,車(chē)輛距圍墻外側(cè)25.7m。  車(chē)輛型號(hào)為:福田牌瑞沃310十輪自卸車(chē),外廓尺寸為:8358×2495×3430mm。貨箱與駕駛室間掛有四條電纜線(xiàn),其中兩條掛在位于貨箱下0.2m處的液壓油箱上,另外兩條掛在貨箱與駕駛室連接的汽車(chē)底盤(pán)正上方。四條電纜線(xiàn)沿車(chē)輛兩側(cè)垂落在地面上(見(jiàn)圖二)。事故車(chē)輛車(chē)體高度為3.43m,貨箱極限頂升最大高度為6.7m。

2.經(jīng)勘查,事故車(chē)輛貨箱存在明顯焊接痕跡,存在貨箱私自改裝情況。 

3.死者:周紅,男,漢族,44歲,身份證住址:湖北省崇陽(yáng)縣金塘鎮(zhèn)東岳村八組,身份證號(hào)碼422325197402175918。

(三)車(chē)輛所屬公司概況

楚城公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91420114578283780N,類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),地址:武漢市蔡甸區(qū)漢陽(yáng)大街114附6號(hào),法定代表人:胡良付,成立時(shí)間:2011年08月08日,經(jīng)營(yíng)范圍:道路普通貨物運(yùn)輸。取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》鄂交運(yùn)管許可貨字420114301336號(hào)。

2017年6月5日周紅購(gòu)買(mǎi)AHS368重型自卸貨車(chē),并于當(dāng)天與楚城公司簽訂了《車(chē)輛托管合同書(shū)》,有效期5年?!盾?chē)輛托管合同書(shū)》約定周紅自購(gòu)車(chē)入籍托管楚城公司統(tǒng)一管理,每年2000元費(fèi)用,沒(méi)有簽訂安全協(xié)議?!盾?chē)輛托管合同書(shū)》還約定楚城公司要對(duì)托管人提供車(chē)輛的年審檢驗(yàn)、進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和日常管理等內(nèi)容。

(四)事故地點(diǎn)供電線(xiàn)路情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,現(xiàn)場(chǎng)電纜線(xiàn)自南向北,穿過(guò)事故車(chē)輛,延伸至村民自建房東側(cè)圍墻后方。事故車(chē)輛兩側(cè)各倒有一根架設(shè)電纜用的電線(xiàn)桿,車(chē)輛北側(cè)線(xiàn)桿距車(chē)約15m,南側(cè)線(xiàn)桿距車(chē)約12.5m。(見(jiàn)圖四)

電線(xiàn)桿均為混凝土材質(zhì),內(nèi)部中空,齊地面斷裂,埋深部分長(zhǎng)約1.2米,倒地部分長(zhǎng)約6.8m。電線(xiàn)桿自東向西倒伏在地面上,距線(xiàn)桿頂部約0.1m處固定有長(zhǎng)約0.4m四項(xiàng)線(xiàn)絕緣子,4條電纜線(xiàn)順序用鐵線(xiàn)固定在絕緣子上,無(wú)松動(dòng)痕跡。

(五)電纜線(xiàn)破損情況

經(jīng)勘查,事故段架空電纜線(xiàn)為0.4千伏低壓四相架空線(xiàn),型號(hào)為BLVV120型單芯鋁芯絕緣電力電纜線(xiàn)。其中掛在位于事故車(chē)輛貨箱下0.2m處的液壓油箱上的一條電纜線(xiàn)絕緣皮破損,該電纜線(xiàn)絕緣皮為綠色(火線(xiàn)),絕緣皮破損長(zhǎng)度約為0.8m

)還原事發(fā)前電纜線(xiàn)架設(shè)情況

2018年9月7日,事故調(diào)查組會(huì)同大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)供電局,對(duì)事發(fā)電纜線(xiàn)路進(jìn)行了模擬還原,在電桿倒塌原位置架設(shè)了同型號(hào)電線(xiàn)桿及電纜線(xiàn),經(jīng)測(cè)量模擬加設(shè)的電線(xiàn)桿間距為30.5m。電纜線(xiàn)在事故車(chē)輛停放位置距地面垂直距離約6.025m,高于事故車(chē)輛車(chē)體高度3.43m。

實(shí)測(cè)低壓線(xiàn)路檔距30.5,對(duì)地高度6.025沒(méi)有超過(guò)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),符合規(guī)范要求。按照非居民區(qū)(房屋稀少地區(qū))不低于5米高度建設(shè),實(shí)際對(duì)地高度高于6米,低壓線(xiàn)路對(duì)地距離符合標(biāo)準(zhǔn)高度要求。

    核查該段低壓線(xiàn)路相關(guān)資料,該段低壓線(xiàn)路2016年建設(shè),供1個(gè)三相電表客戶(hù)(獨(dú)棟居民住宅)用電,竣工驗(yàn)收合格。 

二、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

(一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

由于連日降雨,衙前村與秋谷實(shí)業(yè)有限公司合作建設(shè)的秋谷海生活園項(xiàng)目旁村路坑洼泥濘,村里請(qǐng)求項(xiàng)目幫忙將村路填平,隨后,秋谷海生活園項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理程建喜委托詹龍良購(gòu)買(mǎi)4車(chē)石子填路。

    8月21日下午2點(diǎn)左右,4臺(tái)渣土車(chē)運(yùn)載石子到達(dá)衙前村,由于具體修路位置司機(jī)不明,程建喜就跟車(chē)指引司機(jī)到達(dá)石子卸車(chē)位置,第一臺(tái)車(chē)卸車(chē)完畢后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng);隨后,程建喜跟車(chē)指引第二臺(tái)(事故車(chē)輛)去卸車(chē),第三、第四臺(tái)車(chē)一同跟隨前往;當(dāng)事故車(chē)卸車(chē)完畢后,大約行駛20米,程建喜聽(tīng)到聲響,向車(chē)窗外望去,發(fā)現(xiàn)事故車(chē)掛到了電纜線(xiàn),電線(xiàn)桿倒在了地上,程建喜立即叫司機(jī)周紅(當(dāng)事人)停車(chē)。隨后,兩人分別從車(chē)輛兩側(cè)一起下車(chē),程建喜站在車(chē)輛右側(cè)。程建喜呼叫當(dāng)事人周紅,其未回應(yīng),程建喜從車(chē)頭前面繞到車(chē)輛左側(cè),發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人觸電倒在了地上,于是程建喜立即撥打了120電話(huà),大約30分鐘后,120  到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)搶救無(wú)效宣布當(dāng)事人死亡。惠亞醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》。

(二)事故的善后處理情況

事故發(fā)生后,區(qū)委管委會(huì)高度重視,并要求澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢。

(三)事故接報(bào)后處置情況

201882115時(shí)08分,區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報(bào)告澳頭衙前村附近發(fā)生人員疑觸電身亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即指示調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、交通運(yùn)輸局、澳頭街道辦、區(qū)維穩(wěn)辦、供電局等單位相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置;

15時(shí)41分,各相關(guān)部門(mén)人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)處置;

15時(shí)47分,報(bào)告區(qū)兩委辦領(lǐng)導(dǎo)駱小強(qiáng)同志事件有關(guān)情況;

15時(shí)51分,報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃志軍同志事件有關(guān)情況;

16時(shí)00分,報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件有關(guān)情況;

16時(shí)04分,向市委市政府總值班室電話(huà)報(bào)告事件有關(guān)情況;

18時(shí)41,區(qū)應(yīng)急辦以突發(fā)事件信息專(zhuān)報(bào)形式上報(bào)市政府總值班室。

(四)應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估,此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí),處置有效。

    (五)事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣126萬(wàn)元。

三、事故原因

(一)直接原因

    當(dāng)事人周紅安全意識(shí)差,在發(fā)現(xiàn)車(chē)輛掛到架空電纜線(xiàn),下車(chē)后未及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng),未意識(shí)到電纜線(xiàn)已破皮漏電、車(chē)輛也已帶電,當(dāng)事人隨手觸碰車(chē)體,致其觸電死亡是本次事故的直接原因。

(二)間接原因

1.當(dāng)事人周紅存在違規(guī)操作行為。在卸車(chē)完畢后,未按操作規(guī)程下降貨箱,便啟動(dòng)車(chē)輛向前行駛約20米,由于車(chē)輛貨箱上部最高處高度為6.7米,高于架空電纜線(xiàn)最低處高度6.025米,導(dǎo)致車(chē)輛在向前行進(jìn)時(shí)貨箱掛到架空電纜線(xiàn),致電纜線(xiàn)被拉伸破損并牽倒電線(xiàn)桿,隨后車(chē)體帶電,最終導(dǎo)致其觸電身亡。

 2.楚城公司存在源頭管理缺失,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

1)未對(duì)駕駛員進(jìn)行安全教育,致使操作工人安全意識(shí)淡薄,存在違章作業(yè),對(duì)托管車(chē)輛沒(méi)有按時(shí)年檢,車(chē)輛逾期末檢驗(yàn)。

    2)未對(duì)托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)車(chē)輛私自改裝這一安全隱患。

3.事故車(chē)輛貨箱存在私自改裝問(wèn)題,造成貨箱極限頂升最大高度過(guò)高,致使車(chē)輛在向前行進(jìn)時(shí)貨箱掛到架空電纜線(xiàn)。     

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后,認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故的責(zé)任認(rèn)定和事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

(一)對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

 楚城公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度,對(duì)駕駛員安全培訓(xùn)流于形式,安全培訓(xùn)不到位對(duì)托管車(chē)輛沒(méi)有按時(shí)年檢。未對(duì)托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)車(chē)輛私自改裝這一安全隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行行政處罰。

()對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

    1.周紅,,湖北省崇陽(yáng)縣人,未嚴(yán)格按照駕駛操作規(guī)程,存在違章作業(yè)行為,違法私自改裝車(chē)輛貨箱,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于周紅于事故中身亡,不再追究其責(zé)任。

2.蔡訓(xùn)祥,男,湖北省武漢市人,楚城公司總經(jīng)理,未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未對(duì)托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)車(chē)輛私自改裝這一安全隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、事故范措施

“安全來(lái)自警示,事故出于麻痹”。本次事故主要是因?yàn)楫?dāng)事人違章操作、私自改裝車(chē)輛貨箱,安全意識(shí)薄弱,對(duì)作業(yè)區(qū)域觀察不足,對(duì)電纜線(xiàn)路事故危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,因此針對(duì)本次事故應(yīng):

(一)楚城公司加強(qiáng)渣土運(yùn)輸車(chē)輛駕駛員安全培訓(xùn),提升其安全意識(shí),提高其觀察預(yù)判作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)因素識(shí)別能力。

(二)楚城公司應(yīng)該加強(qiáng)員工安全教育,強(qiáng)化員工安全意識(shí),防患于未然。

(三)大亞灣區(qū)交管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)渣土車(chē)源頭管理力度,嚴(yán)禁車(chē)輛私自改裝行為。