2019 年9 月7 日19 時30 分許，石家莊市橋西污水處理廠二期乙酸鈉投加間3#溶液池發(fā)生一起窒息事故，造成2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240 萬元。

一、事故所涉單位概況及有關(guān)情況

（一）單位概況

1. 石家莊亮通塑膠有限公司（以下簡稱亮通公司）。2003年1 月7 日成立，位于石家莊市欒城區(qū)柳林屯；統(tǒng)一社會信用代碼91130124745440772R；法定代表人張興亮。主要從事經(jīng)營醋酸鈉、化工原料及產(chǎn)品（危險化學(xué)品除外）。

2. 河北中城環(huán)保有限公司（以下簡稱中城公司）。2008 年8 月6 日成立，位于石家莊市新華區(qū)新華路351 號領(lǐng)世商務(wù)；統(tǒng)一社會信用代碼911301006785186630；法定代表人孟亮。主要從事化工原料、化工產(chǎn)品的銷售和技術(shù)服務(wù)。

3. 石家莊市橋西污水處理廠（以下簡稱橋西污水廠）。1993年9 月28 日建成投入運行，位于石家莊市橋西區(qū)匯明路8 號；事業(yè)單位，承擔(dān)污水處理任務(wù)，確保處理后水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一社會信用代碼12130100401749565Q；法定代表人李濤。該廠隸屬于石家莊污水處理有限公司，現(xiàn)有職工約180 名；該廠污水處理二期工程于2010 年8 月正式投入運行，污水處理能力20 萬m3/天。

該廠下設(shè)安全保衛(wèi)科，副科長李暉主持工作（科長空缺），安全科共有7 人，均取得安全管理人員證書。

4. 石家莊污水處理有限公司（以下簡稱污水公司）。成立于1997 年5 月14 日，位于石家莊市橋西區(qū)建設(shè)南大街66 號，統(tǒng)一社會信用代碼91130100723373863J，法定代表人李文國。主要從事污水處理工程和排水泵站的建設(shè)和管理、中水回用設(shè)施的建設(shè)維護(hù)和管理等。該公司隸屬于石家莊水務(wù)集團(tuán)有限責(zé)任公司，下轄單位包括橋西污水廠等。公司下設(shè)安全保衛(wèi)處，處長閆勝利，安全處共有6 人，事發(fā)時5 人具有安全管理人員證書（未取證1 人2019 年12 月15 日參加了取證培訓(xùn)）。

5. 石家莊水務(wù)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱水務(wù)集團(tuán)）。成立于2005 年10 月25 日，位于石家莊市橋西區(qū)建設(shè)南大街66號，統(tǒng)一社會信用代碼911301001043976391，法定代表人高慶洲。主要從事城市供水、排水、污水處理工程等；所屬子公司包括污水公司。

6. 石家莊市城市管理綜合行政執(zhí)法局（以下簡稱市城管局）。位于石家莊市長安區(qū)建設(shè)南大街35 號，法定代表人任建忠。主要負(fù)責(zé)城市管理及城市管理綜合執(zhí)法工作。水務(wù)集團(tuán)為其下屬單位。

（二）事故所涉單位合同關(guān)系及有關(guān)情況

1. 橋西污水廠與中城公司。2019 年4 月8 日，中城公司與橋西污水廠簽訂了《2019 年液態(tài)工業(yè)葡萄糖采購合同》，合同約定，中城公司向該廠供應(yīng)液態(tài)工業(yè)葡萄糖①3846 噸，合同約定范圍包括采購、自行運輸和裝卸環(huán)節(jié)。

2. 中城公司與亮通公司。中城公司與亮通公司通過口頭約定由亮通公司將葡萄糖母液運至橋西污水廠并進(jìn)行卸藥作業(yè)。2019 年8 月底，雙方口頭約定，自8 月31 日起，中城公司采購亮通公司的葡萄糖母液，由亮通公司將葡萄糖母液運至橋西污水廠并進(jìn)行卸藥作業(yè)。

      按照橋西污水廠《卸藥車安全操作規(guī)程》，送藥方須明確與廠方業(yè)務(wù)對接人以及送（卸）藥的工作人員，送藥車輛到廠后聯(lián)系相關(guān)人員配合，按照規(guī)定到廠過磅后送達(dá)指定地點進(jìn)行卸藥，卸藥必須有污水廠相關(guān)人員在場并在指定范圍按照規(guī)定操作。

3. 亮通公司與死者李軍民、趙利會。李軍民（男，漢族，44 歲），身份證號碼：1301241975XXXXXXXX，石家莊市欒城區(qū)人，亮通公司長期雇傭李軍民為其公司工作；趙利會（男，漢族，40 歲），身份證號碼：1301241979XXXXXXXX，石家莊市欒城區(qū)人，系亮通公司雇用的送貨司機(jī)；按照張興亮同趙利會的約定，由趙利會用自己的運輸車輛負(fù)責(zé)裝卸和運輸葡萄糖母液。

（三）事故現(xiàn)場勘察情況

橋西污水廠二期乙酸鈉投加間分為兩層，藥劑投加采用位于一層的6 臺隔膜計量泵（用4 備2），共設(shè)3 個溶液池（二層平臺即溶液池頂，頂部進(jìn)料口尺寸1.3×0.5m，容積為27m3），葡萄糖母液通過一層的管道離心泵泵入溶液池。

（下圖為二期乙酸鈉投加間平面圖）

事發(fā)前，二期乙酸鈉投加間內(nèi)設(shè)備運行正常；2016 年升級改造時流量液位及隔膜泵頻率監(jiān)視系統(tǒng)未按設(shè)計進(jìn)行安裝；現(xiàn)場視頻監(jiān)控?zé)o法使用?？刂乒駜?nèi)的液位報警器損壞，致使事發(fā)當(dāng)天溶液池排空時未能報警；3#溶液池內(nèi)遺留一臺潛水泵。

（四）事發(fā)及采樣當(dāng)日天氣和作業(yè)環(huán)境情況

1. 天氣情況。石家莊市9 月7 日晴，溫度34℃~23℃，西南風(fēng)2 級，空氣質(zhì)量良。9 月11 日陰，溫度20℃~17℃，西北風(fēng)2級，空氣質(zhì)量優(yōu)。9 月12 日陰，溫度20℃~16℃，西南風(fēng)1 級，空氣質(zhì)量優(yōu)。

2. 采樣檢測結(jié)果。河北安科檢測檢驗有限公司于9 月11 日對二期乙酸鈉投加間3#溶液池內(nèi)氣體采樣檢測和鑒定，其中NH3含量8.69mg/m3，CO 含量3.0mg/m3，CO?含量2544.1mg/m3；9月12 日對一期乙酸鈉投加間溶液池內(nèi)氣體比對采樣檢測和鑒定，其中NH3 含量10.18mg/m3，CO 含量4.0mg/m3，CO?含量4374.4mg/m3。

3. 作業(yè)環(huán)境。橋西污水廠乙酸鈉投加間分為一期和二期。

一、二期乙酸鈉投加間原設(shè)計均采用自然通風(fēng)，一期污水處理工程進(jìn)行過升級改造，改造后一期乙酸鈉投加間加裝了機(jī)械通風(fēng)，二期仍采用原設(shè)計的自然通風(fēng)方式①。事發(fā)時二期乙酸鈉投加間使用的原料為50%葡萄糖母液。根據(jù)對原料生產(chǎn)廠家的調(diào)查了解，該原料儲存時會發(fā)酵，發(fā)酵充分時會產(chǎn)生CO?，不充分時會產(chǎn)生CO，同時還有醇類氣體產(chǎn)生。該投加間采用原設(shè)計的自然通風(fēng)方式，現(xiàn)場勘察時發(fā)現(xiàn)二期乙酸鈉投加間內(nèi)有較強(qiáng)刺激性氣味。

（五）死亡原因分析

     根據(jù)《環(huán)境化學(xué)毒物防治手冊》，正常大氣中CO?含量為0.03%?？諝庵蠧O?濃度3%以上會出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、眩暈、嘔吐等；達(dá)到8~10%出現(xiàn)視力障礙、痙攣、血壓升高、意識喪失；25~40%以上則出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制、昏睡、痙攣、窒息和死亡。而急性中毒可因短期內(nèi)吸入高濃度CO?引起反射性呼吸驟停而發(fā)生死亡。

據(jù)此判定：采樣檢測當(dāng)天由于溫度較低不利于葡萄糖發(fā)酵，二期乙酸鈉溶液池經(jīng)過清理沖洗等過程且檢測當(dāng)天溶液池內(nèi)的含水量有可能較大等因素導(dǎo)致檢測值偏低。一期乙酸鈉投加間除了檢測當(dāng)天溫度較低外，該間還采用了機(jī)械通風(fēng)，檢測時溶液池內(nèi)液位較高，檢測采樣點距離進(jìn)料口很近，因此一期乙酸鈉投加間的檢測值也可能偏低。而事故當(dāng)天溫度較高，有利于葡萄糖的發(fā)酵，葡萄糖發(fā)酵產(chǎn)生大量CO?的同時消耗了池內(nèi)的氧氣，導(dǎo)致氧含量偏低。因此，事故當(dāng)天3#溶液池內(nèi)有毒有害氣體尤其是CO?可能嚴(yán)重超標(biāo)，且氧含量不足，導(dǎo)致進(jìn)入池內(nèi)的2 名人員先缺氧昏迷進(jìn)而窒息死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2019 年9 月7 日，張興亮安排趙利會進(jìn)入橋西污水廠二期乙酸鈉投加間進(jìn)行送藥、卸藥及作業(yè)相關(guān)工作。當(dāng)日上午，張興亮和李軍民違規(guī)將1#、2#溶液池排空。11 時許，孟亮趕到現(xiàn)場與張興亮溝通時，發(fā)現(xiàn)1#、2#溶液池內(nèi)并無液體。13 時37 分、15時40 分、18 時17 分，趙利會分別駕車進(jìn)廠向該投加間卸了3車葡萄糖母液，并于18 時37 分駕車駛離該廠，隨后將車?？吭趶S外該投加間附近后再次返回該投加間內(nèi)（廠內(nèi)監(jiān)控顯示其未從廠門返回）。事發(fā)前，張興亮組織在場人員對3#溶液池違規(guī)進(jìn)行清理。期間，橋西污水廠巡檢人員未發(fā)現(xiàn)。約19 時30 分許，因葡萄糖母液發(fā)酵產(chǎn)生的CO、NH3、CO?等氣體作用，導(dǎo)致未配備防護(hù)用品及未采取其他安全措施的李軍民和趙利會先后窒息死亡。

（二）事故救援及報告情況

19 時35 分許，張興亮分別向110、119 及120 報警，隨后到該廠西門門衛(wèi)處求援，并與保安程維廣返回現(xiàn)場共同進(jìn)行救援工作。

19 時43 分許，石家莊市消防救援支隊紅旗大街中隊救援人員到達(dá)現(xiàn)場，指揮員立即安排消防員佩戴齊全個人防護(hù)裝備下至池內(nèi)救援。

至20 時15 分，救援人員將2 名被困人員依次救出并交由120 醫(yī)護(hù)人員處置。經(jīng)120 醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)，救出的2 人均已死亡。張興亮在救援工作即將結(jié)束時突然倒地，隨后被120送至醫(yī)院治療，經(jīng)省二院診斷為應(yīng)激性精神障礙。

19 時57 分，橋西污水廠按程序上報了該起事故情況。20 時55 分，市應(yīng)急管理局接到報告，21 時15 分市應(yīng)急管理局按程序規(guī)定要求進(jìn)行了上報。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李軍民、趙利會安全意識淡薄，自我防護(hù)意識差，違規(guī)進(jìn)入3#溶液池作業(yè)，且溶液池內(nèi)存有有毒有害氣體造成兩人窒息是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 企業(yè)層面

(1) 亮通公司。未對公司的勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識缺失，未制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行相關(guān)演練，風(fēng)險辨識和操作技能薄弱，不具備符合崗位要求的安全避險和應(yīng)急處置能力；對現(xiàn)場管理放任不管，未及時有效制止和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的“三違”現(xiàn)象。

(2) 中城公司。違規(guī)將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

(3) 橋西污水廠。一是對勞務(wù)外包單位安全生產(chǎn)管理存在漏洞。對外協(xié)勞務(wù)作業(yè)人員資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清；未將勞務(wù)外包單位作業(yè)人員納入本單位實施有效的統(tǒng)一管理；對勞務(wù)外包單位臨時作業(yè)現(xiàn)場的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時督促勞務(wù)單位及時發(fā)現(xiàn)并有效制止作業(yè)現(xiàn)場存在的違規(guī)作業(yè)。二是對本單位日常安全管理失察。對廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施維護(hù)不力；對廠內(nèi)乙酸鈉投加間日常管理存在制度缺陷；對廠內(nèi)進(jìn)購原料過泵環(huán)節(jié)及質(zhì)量把控管理情況失察；安全培訓(xùn)教育未有效落實。三是對本單位有限空間場所安全管理存在漏洞、盲區(qū)，有限空間風(fēng)險辨識不到位導(dǎo)致風(fēng)險告知、隔離門禁等管控措施未有效落實。

(4) 污水公司。對橋西污水廠外協(xié)單位作業(yè)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管，對于廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察；未督促橋西污水廠和外協(xié)單位認(rèn)真落實并履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對外協(xié)勞務(wù)人員現(xiàn)場作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控，對橋西污水廠安全管理混亂狀況失察。

(5) 水務(wù)集團(tuán)。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，日常對污水公司安全檢查流于形式，重視文字考核，忽略實際落實，下屬公司對外協(xié)單位安全管理松散。

2. 部門層面

市城管局。落實上級有關(guān)安全生產(chǎn)文件要求不到位，對下屬單位安全生產(chǎn)疏于管理，未按照“三個必須”要求督促所屬單位履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對水務(wù)集團(tuán)未對下屬公司有效安全管控情況失察（經(jīng)查，橋西區(qū)城管部門不具有對事發(fā)單位的安全監(jiān)管職責(zé)）。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因違反安全管理規(guī)定，違規(guī)進(jìn)入危險作業(yè)區(qū)域，相關(guān)管理人員履職不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議

（一）移送司法機(jī)關(guān)人員

張興亮，男，亮通公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。擅自組織并實施口頭約定外的生產(chǎn)作業(yè)，且對作業(yè)人員違規(guī)操作行為未及時制止；未對公司的勞務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，致使現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識缺失，不具備符合崗位要求的風(fēng)險辨識、安全避險、操作技能和應(yīng)急處置能力；對作業(yè)現(xiàn)場放任不管，未及時有效制止和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的“三違”現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)依法處理。

（二）給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員

追責(zé)問責(zé)組依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十一條、第三十四條、第一百三十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定，對本次事故中負(fù)有責(zé)任的水務(wù)集團(tuán)、污水公司、橋西污水廠領(lǐng)導(dǎo)干部、職工共16 人作出處理。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰及問責(zé)建議

1. 張興亮，男，亮通公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全管理職責(zé)，擅自組織并實施合同約定之外的生產(chǎn)活動，對違規(guī)違法情況熟視無睹，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38 條第1 項①之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣1.8 萬元罰款。

2. 孟亮，男，中城公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。

違規(guī)將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣1.2萬元罰款。

3. 李濤，男，中共黨員，污水公司投資發(fā)展處處長兼橋西污水廠廠長，負(fù)責(zé)該廠全面工作。作為廠安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，未依法履行安全管理職責(zé)，對廠內(nèi)外協(xié)單位缺乏有效安全管控，致使從業(yè)人員安全防護(hù)意識淡??；對中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴(yán)，致使外協(xié)作業(yè)人員在廠內(nèi)長期存在非法違法作業(yè)情況；對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣3.7 萬元罰款。

4. 閆長海，男，中共黨員，橋西污水廠副廠長，分管全廠安全生產(chǎn)工作。對乙酸鈉投加間日常安全管理不力；未對外協(xié)單位人員組織安全培訓(xùn)教育，致使從業(yè)人員安全防范意識淡薄，違章違規(guī)作業(yè)未得到有效遏制；對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項①之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.9 萬元罰款。

5. 陳向軍，男，中共黨員，橋西污水廠副廠長，分管設(shè)備科日常工作。對設(shè)備科日常管理存在漏洞，設(shè)備維護(hù)不到位情況熟視無睹；對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.9 萬元罰款。

6. 石永增，男，中共黨員，橋西污水廠副廠長，分管全廠生產(chǎn)運行工作。對乙酸鈉投加間日常生產(chǎn)管理不力；未安排與外協(xié)單位簽訂安全管理協(xié)議，且對外協(xié)供貨單位把關(guān)不嚴(yán)；對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.9 萬元罰款。

7. 張衛(wèi)，男，橋西污水廠運行科科長，負(fù)責(zé)管理全廠區(qū)生產(chǎn)運行工作。工作失職，對水區(qū)運行班職工巡查不到位情況失察；對運行科安全管理存在漏洞；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.7 萬元罰款。

8. 盧冀，男，中共黨員，橋西污水廠設(shè)備材料科科長，負(fù)責(zé)管理全廠設(shè)備采購及安裝維護(hù)工作。工作失職，對廠內(nèi)監(jiān)控監(jiān)測設(shè)備設(shè)施維護(hù)不到位，致使廠內(nèi)重點部位監(jiān)控監(jiān)測設(shè)備長期不能正常使用；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.7 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

9. 盧云飛，男，中共黨員，橋西污水廠水區(qū)運行工段中控室主任，負(fù)責(zé)中控室全面工作。對事發(fā)投加間溶液池液位計加藥泵頻率監(jiān)測不到位情況失察；沒有及時發(fā)現(xiàn)溶液池液位狀態(tài)并記錄上報；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.7萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

10. 李暉，男，中共黨員，橋西污水廠安?？聘笨崎L，負(fù)責(zé)管理全廠區(qū)安全生產(chǎn)、保衛(wèi)及車輛管理工作。未嚴(yán)格對外來車輛、外協(xié)人員進(jìn)行登記管理，對廠內(nèi)送貨車輛進(jìn)出管控失察；未督促落實安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全檢查工作，致使從業(yè)人員缺乏自我防護(hù)及應(yīng)急處置能力；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.7 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

11. 高翔，男，中共黨員，橋西污水廠生產(chǎn)運營科副科長，負(fù)責(zé)協(xié)助管理全廠區(qū)生產(chǎn)運行工作。對水區(qū)運行班職工巡查不到位情況失察；對事發(fā)當(dāng)天工作部署措施不當(dāng)；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.5 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

12. 王昊杰，女，橋西污水廠運行科化驗中心副主任，負(fù)責(zé)全廠需要化驗樣品的監(jiān)測和數(shù)據(jù)結(jié)果報送工作。對日常送檢樣品未按規(guī)定親自采樣情況失察；對事發(fā)當(dāng)日樣品采樣結(jié)果不及時；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.5 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

13. 王建峰，男，中共黨員，橋西污水廠水區(qū)運行工段工段長，負(fù)責(zé)水區(qū)工段生產(chǎn)運行工作。對水區(qū)運行班未能及時發(fā)現(xiàn)乙酸鈉投加間違規(guī)加藥情況失察；對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.3 萬元罰款。

14. 王世娟，女，橋西污水廠運行科水區(qū)工段帶班長，主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運行工作，當(dāng)日帶班巡檢。事發(fā)當(dāng)日未帶領(lǐng)巡檢人員及時發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.3 萬元罰款。

15. 孫永利，男，橋西污水廠運行科水區(qū)工段職工，主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.3 萬元罰款。

16. 時亞楠，女，橋西污水廠運行科水區(qū)工段職工，主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.3 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

17. 韓瑞剛，男，橋西污水廠運行科水區(qū)工段職工，主要負(fù)責(zé)車間巡視及維護(hù)設(shè)備運行工作。事發(fā)當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)外協(xié)方人員在車間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.9 萬元罰款。責(zé)成橋西污水廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行問責(zé)，結(jié)果報石家莊市應(yīng)急管理局備案。

18. 閆勝利，男，中共黨員，污水公司安保處處長。主要負(fù)責(zé)污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對橋西污水廠外協(xié)單位作業(yè)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對于廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察；未督促橋西污水廠和外協(xié)單位認(rèn)真落實并履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對外協(xié)勞務(wù)人員現(xiàn)場作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控；對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.5 萬元罰款。

19. 呂金河，男，中共黨員，污水公司副總經(jīng)理兼石家莊市橋東污水處理廠黨總支書記。分管污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對橋西污水廠廠內(nèi)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.5 萬元罰款。

20. 楊玉峰，男，中共黨員，污水公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)污水公司全面工作。作為污水公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，未依法履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實安全管理職責(zé)，對橋西污水廠內(nèi)外協(xié)單位缺乏有效安全管控；對中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴(yán)，致使外協(xié)作業(yè)人員在橋西污水廠內(nèi)長期存在非法違法作業(yè)情況；對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣0.6 萬元罰款。

（四）對事故單位的行政處罰建議

1. 亮通公司。未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)管理制度；未按規(guī)定對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；擅自組織并實施合同約定之外的生產(chǎn)作業(yè)且造成嚴(yán)重后果致人死亡；對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項①之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣49 萬元的罰款。

2. 中城公司。未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)管理制度，違規(guī)將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)督管理。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣20 萬元的罰款。

3. 橋西污水廠。未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)管理制度；培訓(xùn)教育不到位；對外協(xié)單位及作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞；對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項之規(guī)定，由石家莊市應(yīng)急管理局對其處人民幣30 萬元的罰款。

（五）建議污水公司向水務(wù)集團(tuán)作出深刻檢查

（六）建議水務(wù)集團(tuán)向市城管局作出深刻檢查

（七）建議市城管局向市政府作出深刻檢查

五、事故防范和整改措施建議

（一）亮通公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全和健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益；要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)體系，制定有關(guān)應(yīng)急預(yù)案，切實做到安全管理工作與現(xiàn)場作業(yè)同部署、同落實。

要嚴(yán)把臨時聘用人員的安全管理關(guān)，有針對性的開展安全生產(chǎn)操作技能、應(yīng)急處置措施的培訓(xùn)教育，持續(xù)提高從業(yè)人員現(xiàn)場處置和自救互救能力；要建立并有效落實隱患排查治理自查自報自改機(jī)制；要認(rèn)真開展作業(yè)場所危險因素分析，加強(qiáng)安全風(fēng)險等級防控；要切實加強(qiáng)作業(yè)場所安全管理，對涉有限空間作業(yè)的要做到“先通風(fēng)，后檢測，再作業(yè)”，杜絕“三違”現(xiàn)象，確保生產(chǎn)安全。

（二）中城公司要規(guī)范合同簽訂內(nèi)容，明晰雙方安全責(zé)任。

（三）橋西污水廠要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，確保全員參與，一崗雙責(zé)；依法依規(guī)配備符合崗位要求的安全管理人員；加強(qiáng)對外協(xié)單位的綜合管理，持續(xù)提高其安全意識；加強(qiáng)對有限空間作業(yè)的現(xiàn)場安全管理，加大現(xiàn)場檢查、巡查頻次和質(zhì)量，有限空間的基本情況發(fā)生變化時應(yīng)及時更新臺賬，堅決杜絕各類“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）污水公司要進(jìn)一步加大對所轄單位與外協(xié)作業(yè)單位相關(guān)資質(zhì)、合同的審核、備案管理，要進(jìn)一步明確外協(xié)單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)劃分，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理長效機(jī)制，確保安全生產(chǎn)管理各項制度落到實處。

（五）水務(wù)集團(tuán)要認(rèn)真吸取事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)綜合管理和協(xié)調(diào)，持續(xù)督促污水公司、橋西污水廠履職盡責(zé)；要放大事故調(diào)查成果運用，組織事故企業(yè)、公司內(nèi)其他部門主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員召開警示教育現(xiàn)場會，督促各自所屬項目嚴(yán)格落實主體責(zé)任。

（六）市城管局要嚴(yán)格落實上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示要求，加大落實“三個必須”的執(zhí)行力度，強(qiáng)化本系統(tǒng)的“雙控”機(jī)制建設(shè)和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，落實管控措施，舉一反三，認(rèn)真監(jiān)督水務(wù)集團(tuán)及其下屬單位嚴(yán)格落實安全管理職責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化各級管理人員安全責(zé)任意識，嚴(yán)格各類外協(xié)單位合同備

案制度，提升安全管理水平，確保安全生產(chǎn)，杜絕類似事故發(fā)生。