2018年10月26日4時41分，位于昆山市巴城鎮(zhèn)石牌工業(yè)區(qū)金鳳凰路555號昆山同昌汽車新材料有限公司廠區(qū)內3號車間發(fā)生一起爆燃事故。事故導致1人當場死亡，1人送醫(yī)院經搶救無效死亡，8人受傷（其中1人經搶救無效于11月27日死亡）。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）、《蘇州市生產安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市政府成立了昆山同昌汽車新材料有限公司“10·26”爆燃事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件一），市安監(jiān)局局長焦亞飛任調查組組長，市紀委市監(jiān)委、市安監(jiān)、公安、總工會和昆山市政府及相關部門負責人為成員，開展事故調查工作，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，對事發(fā)地點進行實地勘查，并聘請專家組對事故技術原因進行分析。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

昆山同昌汽車新材料有限公司（以下簡稱：同昌公司），注冊地址：巴城鎮(zhèn)金鳳凰南側，法定代表人：周振華，公司類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9132058359697354XY。經營范圍：汽車零部件、汽車隔音墊、五金配件、模具的制造、加工、銷售；汽車零部件的技術研發(fā)、技術咨詢、技術服務、技術轉讓；各類商品及技術的進出口業(yè)務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）事故車間基本情況

昆山同昌汽車新材料有限公司3號車間主要生產針刺產品，該車間有5條針刺線，4條起絨線，事故發(fā)生在5#針刺線燙光機。

5#針刺線主要工藝流程：原材料（化纖）按一定比例混合（每次50公斤左右）精開松機開松→和毛機混料→大倉混料→震動棉箱混棉→梳理機梳棉成網→鋪網機鋪網交叉成網→針刺機上下針刺成型→中間層加PE膜→燙光機熱燙成型→裁剪→成品。

5#針刺線由喂料機、混棉機、梳理機、鋪網機、針刺機和燙光機組成，事故發(fā)生在燙光機。

燙光機通過三個輥筒達到化纖毛毯的定型加工目的，其中中輥和下輥通過電加熱棒加熱導熱油，并通過設定導熱油溫度來控制工作溫度，中輥和下輥的設定溫度不同，一般下輥溫度較中輥低（上輥不加熱）。輥筒的一側設置有導熱油灌注口和排氣口，輥筒內的導熱油的量為輥筒徑向高度的1/2。該5#針刺線燙光機輥筒未設置導熱油膨脹槽，導熱油排氣口用絲堵密封，構成相對的密閉容器，無泄壓設施，也無壓力顯示等安全附件。

（三）事故后現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)現(xiàn)場車間建筑物墻體因爆炸沖擊波部分損毀，針刺五號線設備損毀，針刺4號線部分設備損壞，針刺5號線、4號線周邊化纖原料、化纖半成品大部分燒毀。5#針刺線燙光機下輥筒爆炸過程中在推力作用下，輥筒筒體向西穿過針刺4號線后在12米處落下，輥筒東側端蓋已炸飛落在東側5.3米處。

（四）調查詢問情況

經查詢，針刺機相關設備臺賬、維護保養(yǎng)、維修記錄缺失；使用導熱油的批號、批次，以及導熱油灌注、使用過程定期檢測、更換記錄缺失，對導熱油加熱輥筒的檢維修記錄缺失，無對導熱油使用過程中的定期排氣記錄，也未查到2018年10月26日5#針刺線工藝操作溫度和相關記錄。

通過詢問相關人員以及查證以往的操作記錄得知，熱燙成型溫度的控制，是根據經驗通過控制導熱油溫度來實現(xiàn)的，而且生產同一規(guī)格的產品存在導熱油設定溫度不一樣的情況。

根據詢問筆錄，5#線燙光機約在2014～2015年時間內購買，沒人知道、也沒有記錄表明最近一次的更換導熱油時間。根據生產經理和設備經理的筆錄，該燙光機曾更換過2根加熱管，但所述時間不一致，但二人均提到，今年6、7月份，該燙光機加油口有漏油，更換生料帶后就好了。根據電工的詢問筆錄，事發(fā)前，即2018年10月25日晚11點左右，3號車間針刺5線燙光機不轉，他在接到保修電話后約10分鐘到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)燙光機的啟動按鈕開關（及傳動開關）的電線斷了，維修時間共5-6分鐘，無維修記錄，維修時未關溫度控制系統(tǒng)。在傳動設備維修好后，該燙光機一直處于空轉狀態(tài)，當時的導熱油溫度無記錄。

（五）現(xiàn)場監(jiān)控視頻情況

根據調取的三車間生產線視頻錄像，發(fā)生事故部位為三車間針刺5號線，從視頻錄像顯示，首先是5#針刺線燙光機采用導熱油加熱的下輥筒處冒出白色煙霧，煙霧逐漸增大并彌漫5#針刺線，繼而引發(fā)爆炸。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

2018年10月24日，昆山同昌汽車新材料有限公司廠區(qū)內3號車間5#針刺線因梳理機故障，停止生產作業(yè)。

2018年10月26日4時36分，5#針刺線梳理機維修完成后，線長馬意勇開始調試5#針刺線燙光機。2018年10月26日4時36分32秒5#針刺線燙光機下輥筒開始冒白煙，隨后，該車間工人楊龍、楊明家、馬振全等人上前查看，至10月26日4時41分38秒，5#針刺線燙光機下輥筒發(fā)生爆炸，之后起火。

10月26日4時48分，昆山市110指揮中心接到報警，聯(lián)動119指揮中心，立即派出轄區(qū)北門中隊、巴城中隊、周市中隊共9輛消防車，42名消防員趕赴現(xiàn)場處置。5時5分北門中隊到場，5時11分巴城中隊到場，5時16分周市中隊到場。各中隊到場后迅速展開救援和滅火工作。火撲滅時間：約5時20分；過火面積80平方米。

10月26日4時45分，昆山市120急救中心接報，立即派出周市120分站、巴城120分站兩輛救護車趕赴現(xiàn)場，5時4分、5時7分，兩車先后到達。期間，增派開發(fā)區(qū)分站、中心分站兩輛救護車，分別于5時25分、26分趕到現(xiàn)場，4輛救護車共轉運傷員9名至昆山市第一人民醫(yī)院搶救（1名重傷員后轉院蘇州市立醫(yī)院北區(qū)搶救），5時34分，再次派出周市分站救護車前往事故現(xiàn)場待命。

事故發(fā)生后，蘇州市安監(jiān)局負責人，昆山市政府領導和相關部門負責人以及巴城鎮(zhèn)黨委政府及有關部門立即趕赴現(xiàn)場，全力展開滅火和救援工作，并做好現(xiàn)場保護工作。

吳政隆省長、樊金龍常務副省長、費高云副省長、省委常委、蘇州市委書記周乃翔先后作出批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，查明事故原因，舉一反三，全力確保安全生產。蘇州市政府李亞平市長、楊知評副市長親自趕赴事故現(xiàn)場指導救援處置工作。市委常委、市政府常務副市長王翔赴醫(yī)院探望受傷人員。

三、調查技術分析情況

1.根據導熱油技術規(guī)程，使用導熱油過程中因生產不同規(guī)格的產品需要，有時會在接近或等于最高允許使用溫度下工作。從該公司的操作記錄和詢問筆錄可知，燙光溫度（即輥面溫度）是通過設定輥筒內的導熱油溫度來控制的，而輥面溫度是否能滿足生產要求是憑經驗來確認的，曾發(fā)生過多次輥筒內導熱油溫度失控事件。    

2.有機載熱體在使用過程中會發(fā)生熱裂解，其影響因素除了化學分子結構、純度外，還與作用溫度和在換熱設備中所處的特定條件（也就是溫度的分布狀況和雜質的存在）有關。根據工藝操作記錄，正常情況下，生產B-SUV底氈時，下輥溫度為235℃，若該溫度為輥面溫度，則輥筒內的導熱油溫度會更高，故而可得出該燙光機中輥中的導熱油存在一定量的裂解產物（低沸物），導致導熱油閃點降低。如果輥筒中的導熱油使用時間過長，則存在的低沸物相應增多。

3.根據導熱油的氧化性，在操作溫度高于100℃的情況下，有機載熱體與空氣中的氧氣反應形成氧化降解產物（包括有機酸）和具有更高相對分子質量的縮聚產物，這些反應的產物具有比未被氧化的有機載熱體更低的穩(wěn)定性，并會起到增大有機載熱體粘度和加劇裂解的作用。而根據現(xiàn)場勘查燙光機輥筒的結構，以及查看詢問筆錄，輥筒中的導熱油的加入量約為總容積的二分之一，剩余二分之一空間為空氣（未采用氮氣或其他惰性其他保護），故該導熱油會發(fā)生氧化反應，從而加速裂解。

4.事故發(fā)生前5個多小時左右，輥筒的傳動開關故障，至少停轉16分鐘，此時，加熱系統(tǒng)未停，導致電加熱棒周邊的邊界層溫度上升，造成輥筒內導熱油局部溫度高，進一步加速熱裂解。

5.根據實際加油量和輥筒的結構可知（加熱棒在輥筒內圍繞圓心在同直徑圓周上均布），故總有一半的加熱棒不會浸入到導熱油中，該部分的加熱棒上殘留的導熱油溫度會特別高，同樣會加速熱裂解，甚至發(fā)生結焦。

6.設備本質安全存在嚴重缺陷。

綜上原因分析，在長期積累下，該輥筒內的導熱油含有較多的低沸物，在高溫下，形成一定的內壓，由于該設備不是壓力容器，并且沒有泄壓設施等安全附件。故輥筒在長期承壓下，由于設備本身的缺陷，造成設備破損，最終導致導熱油油氣從破損口沖出，立即與空氣混合形成爆炸性混合氣體，因高溫或靜電（該設備沒有靜電接地）引起爆炸，爆炸使得液體導熱油燃燒，部分導熱油飛濺到離爆源較遠的地方。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

事故造成2人死亡，8人受傷，直接經濟損失：492.38萬元。

死亡人員：

1.馬意勇，男，32歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省宿州市人，身份證號碼：342222198605068039。

2.郭龍，男，29歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：622826198912053115。

受傷人員：

    1.劉建福，男，47歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925197111110717。該員工經搶救無效于11月27日死亡。

    2.馬振全，男，50歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省蕭縣人，身份證號碼：342222196801168011。

3.王雙偉，男，25歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，河南省商丘市人，身份證號碼：411425199308122731。

4.楊家明，男，46歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山西省聞喜縣人，身份證號碼：14272919720609511X。

5.高海峰，男，37歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省利辛縣人，身份證號碼：341227198002176015。

6.黃羅飛，男，46歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，廣西省龍州縣人，身份證號碼：452133197202102719。

7.郭讀增，男，50歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925196804132332。

8.萬生輝，男，32歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：610526198605112816。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

5#線燙光機下輥筒長時間空轉，下輥筒熱交換能量失衡，氣相空間壓力升高，無法及時泄壓，導致輥筒破損，輥筒內的導熱油油氣從破損處沖出與空氣形成爆炸性混合氣體，引發(fā)爆炸，并造成燃燒。

（二）間接原因

1.同昌公司3號車間針刺5#線燙光機設備本身存在嚴重設計缺陷，沒有必須的安全設施和安全附件，設備本質安全度不高。該燙光機加熱輥無溫度、壓力顯示儀表；缺少自動化連鎖保險裝置保證一旦超溫、超壓立即停止加熱；加熱輥排氣口用悶頭封死，未設置超壓自動泄壓或報警裝置。

2.同昌公司未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，安全風險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)針刺5#燙光機存在的事故隱患。

3.同昌公司未制定設備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規(guī)程。

4.同昌公司對員工安全教育和培訓不到位，在設備發(fā)生異常時，員工未能及時撤離危險區(qū)域。

5.巴城鎮(zhèn)政府、石牌工業(yè)區(qū)管委會對同昌公司安全監(jiān)管工作中專項執(zhí)法檢查不細致，日常巡查檢查工作不到位，屬地安全監(jiān)管工作力度不夠。

 (三)事故性質

事故調查組經調查認定，昆山同昌汽車新材料有限公司“10·26”爆燃事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.張振林，昆山同昌汽車新材料有限公司副總經理（分管企業(yè)生產及設備安全），企業(yè)日常生產過程中未嚴格落實工藝和溫度控制操作規(guī)程，未嚴格落實檢維修及設備維護保養(yǎng)規(guī)程，未按照《有機載熱體安全技術條件》相關要求對設備進行檢測和管理，作為分管領導，疏于管理，建議司法機關依法追究其刑事責任。

    2.胡立波，昆山同昌汽車新材料有限公司設備經理，在企業(yè)日常生產過程中沒有針對工藝和溫度控制操作規(guī)程向生產工人進行技術交底，對發(fā)生事故的設備沒有嚴格落實檢維修及設備維護保養(yǎng)規(guī)程，未按照《有機載熱體安全技術條件》相關要求對設備進行檢測和管理，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.昆山同昌汽車新材料有限公司，未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，風險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)針刺5#燙光機存在的事故隱患；未制定設備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規(guī)程；對員工安全生產教育和培訓不到位，在設備發(fā)生異常時，員工未能及時撤離危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

2.周振華，昆山同昌汽車新材料有限公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

（三）建議給予黨紀、政務處分和問責的組織和人員

1.陳洪宜，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城鎮(zhèn)安全辦主任，在擔任巴城鎮(zhèn)安環(huán)所所長、黨支部書記期間（2017年10月至2018年9月，分管巴城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管工作），對巴城鎮(zhèn)安全辦（安環(huán)所）隱患排查執(zhí)法檢查不細致、日常檢查不到位等問題負有相應領導責任，建議由昆山市紀委對其進行誡勉談話。

2.沈衛(wèi)林，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城石牌工業(yè)區(qū)管委會黨支部書記（主管石牌工業(yè)區(qū)安全生產工作），對石牌工業(yè)區(qū)安全監(jiān)督工作開展不力、網格員巡查工作開展不到位等問題負有相應領導責任，建議其作出書面檢查。

3.孫文兵，群眾，企業(yè)編制人員，巴城鎮(zhèn)石牌工業(yè)區(qū)管委會副主任（分管石牌工業(yè)區(qū)管委會安環(huán)科），對同昌公司責任網格員巡查次數(shù)未達到文件要求、巡查不徹底、記錄不規(guī)范等問題負有相應責任，建議其作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.昆山同昌汽車新材料有限公司要認真落實企業(yè)安全生產主體責任，按規(guī)定建立設備安全管理制度及設備安全操作規(guī)程等規(guī)章制度。

2.昆山同昌汽車新材料有限公司要切實采取有效措施，全面開展風險辨識工作，做好隱患排查治理工作，對使用的設備應重點進行排查，消除各類不安全因素。

3.昆山同昌汽車新材料有限公司要做好員工的安全生產教育和培訓工作，確保員工掌握崗位安全操作技能及應急逃生技能，杜絕類似事故發(fā)生。

4.巴城鎮(zhèn)政府和石牌工業(yè)區(qū)管委會要認真履行屬地監(jiān)管職責，加強安全生產工作，認真完成各項安全監(jiān)管工作，加大專項執(zhí)法檢查和日常巡查檢查工作力度。督促轄區(qū)內企業(yè)落實企業(yè)安全生產主體責任，排查和消除各項安全生產隱患，避免再次發(fā)生類似事故。