2025年12月27日10時39分許，位于金山區(qū)山陽鎮(zhèn)亭衛(wèi)公路2588號上海四維數(shù)字圖文有限公司裝訂車間東側(cè)一臺全自動三面刀切書機(jī)處，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號）和《金山區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)實(shí)施本區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的決定》（金府發(fā)〔2019〕5號）等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)金山區(qū)人民政府授權(quán)，由金山區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同公安金山分局、金山區(qū)總工會、山陽鎮(zhèn)政府組成“上海四維數(shù)字圖文有限公司‘12·27’機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請金山區(qū)檢察院參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱監(jiān)控視頻、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、委托尸表檢驗(yàn)和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海四維數(shù)字圖文有限公司“12·27”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

上海四維數(shù)字圖文有限公司（以下簡稱四維公司），統(tǒng)一社會信用代碼：913101166XXXXXXX，法定代表人：羅某峰，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，住所：上海市金山區(qū)亭衛(wèi)公路X，注冊資本：人民幣X萬元整，成立日期：2008年11月10日，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：圖文設(shè)計制作；貨物進(jìn)出口；辦公用品銷售等。四維公司實(shí)際負(fù)責(zé)人為行政總監(jiān)張某成。

（二）涉事設(shè)備情況

涉事設(shè)備為一臺全自動三面刀切書機(jī)，型號為T-100，編號：0T12XXX，生產(chǎn)廠家：深圳精密達(dá)機(jī)械有限公司。設(shè)備由控制柜操作面板及機(jī)身右下側(cè)“啟動”“停止”“點(diǎn)動”“急停”四個操作按鈕協(xié)同控制運(yùn)行。

（三）工作流程

涉事三面刀切書機(jī)為膠裝聯(lián)動生產(chǎn)線（配頁膠封、裁切、裝訂）的裁切環(huán)節(jié)，簡要工作流程為：毛書由輸送皮帶送入-遞送至縱向送書小車（以下簡稱“送書小車”）-定位加緊-送書小車將書本送至裁切工位-千斤（固定桿毛刷）壓緊-縱向送書小車松開退回-側(cè)刀與前刀裁切-千斤升起-成品送出。裁切工序循環(huán)連續(xù)進(jìn)行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年12月27日8時許，根據(jù)班組長張某的工作安排，普工季某（負(fù)責(zé)配頁膠封）、普工盧某（負(fù)責(zé)切書機(jī)裁切）和普工周某（負(fù)責(zé)打包裝訂）在涉事膠裝聯(lián)動生產(chǎn)線上正常作業(yè)。

結(jié)合詢問調(diào)查筆錄及現(xiàn)場監(jiān)控視頻（與北京時間一致）顯示：

8時18分，盧某打開涉事三面刀切書機(jī)透明蓋板及機(jī)身蓋板（見圖1），根據(jù)工單對設(shè)備開展調(diào)試及試切。期間，盧某多次右手長按“點(diǎn)動”按鈕，同時將左手伸入裁切工作區(qū)域。

8時43分，盧某關(guān)閉涉事三面刀切書機(jī)機(jī)身蓋板及透明蓋板，操作控制面板，涉事膠裝聯(lián)動生產(chǎn)線開始正常生產(chǎn)。

8時48分，盧某打開涉事三面刀切書機(jī)透明蓋板，而后關(guān)閉，啟動膠裝聯(lián)動生產(chǎn)線。

10時36分許，周某發(fā)現(xiàn)裁切書本邊緣不齊（即頭腳不齊），告知盧某。

10時37分，盧某再次打開涉事三面刀切書機(jī)透明蓋板。39分05秒，盧某將一疊毛書放入裁切工作區(qū)域；08秒，盧某右手長按“點(diǎn)動”按鈕；16秒，盧某左手伸入裁切工作區(qū)域；18秒，盧某左手被送書小車向前牽引，隨之被固定桿卡住，其胸腔部位緊貼設(shè)備機(jī)身。盧某掙脫不力，立即呼叫救援。

圖1-2 涉事全自動三面刀切書機(jī)及其裁切工作區(qū)域

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，周某聽到盧某呼叫后立即上前查看，發(fā)現(xiàn)卡阻情況后嘗試將固定桿撬起但未成功，隨即呼叫附近工友協(xié)助。季某、車間主任李某、班組長張某等十余名員工先后趕至現(xiàn)場開展救援，并同時撥打“120”。救援期間，多人發(fā)現(xiàn)盧某面部發(fā)紅腫脹，耳朵發(fā)紫等情況，但均未采取措施解除盧某胸腔受壓狀態(tài)。10時45分54秒，員工使用撬棍將固定桿撬開，盧某被救出，人無意識。10時54分,“120”到場后將盧某送醫(yī)搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死者：盧某，男，漢族，29歲，1996年X月X日出生，身份證號碼：41142619XXXXXX，戶籍地址：河南省夏邑縣XXX，四維公司普工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

目前，四維公司支付死亡補(bǔ)償款X萬元，其余由工傷保險基金支付工亡賠償款（具體以實(shí)際為準(zhǔn)）。

四、現(xiàn)場勘查及有關(guān)鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

1.事發(fā)現(xiàn)場位于金山區(qū)山陽鎮(zhèn)亭衛(wèi)公路2588號上海四維數(shù)字圖文有限公司裝訂車間二樓東側(cè)一臺三面刀切書機(jī)設(shè)備處，機(jī)身均呈南北擺放。裝訂車間內(nèi)共有兩條膠裝機(jī)聯(lián)動線設(shè)備，涉事設(shè)備三面刀切書機(jī)位于東側(cè)膠裝聯(lián)動生產(chǎn)線的北側(cè)末端處理環(huán)節(jié)，兩條膠裝機(jī)聯(lián)動線設(shè)備為同一型號。

2.涉事設(shè)備為一臺三面刀切書機(jī)，機(jī)身上見有設(shè)備銘牌及操作指導(dǎo)書，設(shè)備銘牌上標(biāo)有“型號：T-100，主電機(jī)功率：3Φ380V 6.5KW，編號：0T12XXX，生產(chǎn)廠家：深圳精密達(dá)機(jī)械有限公司”。設(shè)備的左側(cè)操作臺面上有鐵錘等工具，地面見有扳手及鐵棍，設(shè)備防護(hù)機(jī)蓋已全部打開，其中左側(cè)透明蓋板破損。設(shè)備內(nèi)送書小車已將五本數(shù)學(xué)書（毛書）送至裁切工位，書本被固定桿的左側(cè)毛刷壓住，右側(cè)毛刷抬起，固定桿右側(cè)變形，現(xiàn)場未見血跡。

3.涉事三面刀切書機(jī)設(shè)備內(nèi)含有三把切刀（前刀連桿、左右兩把側(cè)刀連桿）、送書小車、固定桿、毛刷等裝置，涉事三面刀切書機(jī)操作臺距地高度為108厘米。

4.涉事三面刀切書機(jī)設(shè)備主電氣控制柜操作面板分別為“電源開關(guān)”“電源指示燈”“故障報警器”“觸摸屏”“電機(jī)運(yùn)行指示燈”“機(jī)器運(yùn)行指示燈”，設(shè)備右下側(cè)另見有“啟動”“停止”“點(diǎn)動”“急?！彼膫€操作按鈕。

5.事故現(xiàn)場東北側(cè)及南側(cè)見有監(jiān)控，執(zhí)法人員已調(diào)取事發(fā)時監(jiān)控視頻。視頻監(jiān)控區(qū)域：折頁機(jī)側(cè)面、膠裝輸送帶、西側(cè)另一臺三面刀切書機(jī)；提取方式：調(diào)查人員通過硬盤拷貝的方式提取相關(guān)視頻文件；調(diào)取日期：2025年12月27日；調(diào)取地點(diǎn)：上海四維數(shù)字圖文有限公司監(jiān)控室；時間校正：三處監(jiān)控視頻時間與北京時間一致。

6.附事故現(xiàn)場照片9張。

（二）尸檢鑒定情況

2025年12月28日，事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對死者盧某進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。2026年1月26日，司法鑒定科學(xué)研究院出具司法鑒定意見書（司鑒院[2025]病鑒字第472號），鑒定意見為：盧某符合遭鈍性物體擠（卡）壓致背部及左前臂損傷，引起創(chuàng)傷性窒息死亡。

（三）其他調(diào)查情況

1.經(jīng)查，涉事三面刀切書機(jī)透明蓋板打開后，設(shè)備自動停機(jī)，但“點(diǎn)動”按鈕仍可用于設(shè)備調(diào)試。設(shè)備調(diào)試期間持續(xù)操作“點(diǎn)動”按鈕，三面刀切書機(jī)執(zhí)行裁切工序（即送書小車推動毛書前移-定位加緊-送書小車將書本送至裁切工位-千斤壓緊-縱向送書小車松開退回--側(cè)刀與前刀裁切-千斤升起-成品送出）。

2.經(jīng)查，涉事三面刀切書機(jī)《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》第6條“書本裁切質(zhì)量控制”第6.4條明確“頭腳不齊”的解決方法為調(diào)整送書小車定位板與前刀的平行度。四維公司制定的《三面刀操作指導(dǎo)書》第6.1.3條明確規(guī)定“設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時，嚴(yán)禁身體任何部位及工具接觸機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)部分，處理機(jī)器故障時，必須鎖住就近的安全停止開關(guān)，在機(jī)器完全停止后方可對機(jī)器進(jìn)行故障排除”。而普工季某、周某的敘述及盧某實(shí)際操作均表明，員工對“頭腳不齊”的實(shí)際處理方式為：打開透明蓋板，將毛書膠封端緊靠送書小車擋板，手扶毛書另一端不放，同時按下“點(diǎn)動”按鈕。待固定桿毛刷壓緊毛書后將手抽回，隨后啟動設(shè)備。上述操作違反《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》和《三面刀操作指導(dǎo)書》要求。

3.經(jīng)查，事發(fā)時盧某右手長按“點(diǎn)動”按鈕，加快裁切工序的進(jìn)行。盧某左手突然伸入裁切工作區(qū)域，被運(yùn)行的送書小車向前牽引直至被固定桿卡阻。

4.經(jīng)查，四維公司對涉事生產(chǎn)線的風(fēng)險隱患辨識主要聚焦于機(jī)械傷害及觸電風(fēng)險。事發(fā)后，參與救援的現(xiàn)場人員均不具備相應(yīng)的醫(yī)療知識，對盧某呈現(xiàn)的窒息性癥狀缺乏識別能力。盧某胸腔持續(xù)受壓的狀態(tài)未能及時解除，事故傷害后果持續(xù)加重。

五、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

四維公司普工盧某在處理裁切成品“頭腳不齊”問題時，違反《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》及《三面刀操作指導(dǎo)書》的安全操作要求，打開設(shè)備透明蓋板后，右手長按“點(diǎn)動”按鈕，左手突然伸入設(shè)備內(nèi)部作業(yè)。運(yùn)行中的送書小車將其左手向前牽引直至被固定桿卡阻，導(dǎo)致盧某上身被向前牽引，胸腔部位持續(xù)擠壓在三面刀切書機(jī)機(jī)身上，致其遭受持續(xù)性機(jī)械傷害。

事發(fā)后，現(xiàn)場參與救援人員均缺乏對盧某窒息性癥狀的識別能力，未能及時發(fā)現(xiàn)盧某胸腔持續(xù)受壓的狀態(tài)并采取有效解除措施，導(dǎo)致事故傷害后果持續(xù)加劇，從而引發(fā)死亡事故。

（二）事故發(fā)生的間接原因

四維公司，一是未督促員工嚴(yán)格遵守《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》及《三面刀操作指導(dǎo)書》要求開展異常情況的處理；二是安全教育培訓(xùn)不到位，未能確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急處置技能。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議

盧某，四維公司普工，在處理裁切成品“頭腳不齊”問題時，違反《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》及《三面刀操作指導(dǎo)書》的安全操作要求，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故責(zé)任單位認(rèn)定及處理建議

四維公司，一是未督促員工嚴(yán)格遵守《全自動三面刀切書機(jī)使用說明書》及《三面刀操作指導(dǎo)書》要求開展異常情況的處理；二是安全教育培訓(xùn)不到位，未能確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急處置技能。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金山區(qū)應(yīng)急管理局依法對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）四維公司

要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。一是要督促員工嚴(yán)格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程開展作業(yè)，嚴(yán)查“三違”作業(yè)情況；二是要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，確保作業(yè)人員熟練掌握設(shè)備安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置技能，特別是常見異常情況的規(guī)范處理方法；三是要加強(qiáng)應(yīng)急處置能力建設(shè)，根據(jù)生產(chǎn)特點(diǎn)及安全隱患，完善應(yīng)急預(yù)案并定期組織演練，重點(diǎn)提升現(xiàn)場人員對窒息、受壓等危急情況的識別與處置能力，確保在緊急情況下能夠迅速采取有效措施減輕傷者傷害。

（二）屬地部門

建議山陽鎮(zhèn)政府進(jìn)一步落實(shí)“一案一警示、即時受教育”專項(xiàng)警示教育活動各項(xiàng)措施，督促、指導(dǎo)企業(yè)吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理工作,提升企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際的關(guān)聯(lián)性及有效性，切實(shí)提升企業(yè)應(yīng)急處置“自救”能力。