2018年7月5日13時55分，位于萊州市城港路街道的山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司（以下簡稱豪克公司）全鋼B區(qū)車間裁斷工楊娟在操作倒墊布機時左臂被卷入后休克，經(jīng)萊州市中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失110余萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規(guī)規(guī)定，2018年12月17日，萊州市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市公安局、市總工會、城港路街道辦事處有關人員組成的萊州市人民政府城港路街道山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀委監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱現(xiàn)場視頻和有關資料、詢問相關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并對事故的瞞報情況進行了調(diào)查核實，提出了對有關責任人及責任單位的處理及事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

豪克公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91370683756386740N。公司類型為有限責任公司，住所為山東省煙臺市萊州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)鳳凰工業(yè)園，法定代表人潘書昌，注冊資本壹億玖仟伍佰萬元整，成立日期：2003年12月11日，現(xiàn)有1000余人。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：子午線輪胎、斜交輪胎。銷售：化工產(chǎn)品、煤炭、橡膠、橡膠制品、貴金屬、機電產(chǎn)品及設備。倉儲服務，貿(mào)易咨詢服務，企業(yè)管理咨詢服務，貿(mào)易代理，貨物進出口。經(jīng)查明，豪克公司，系山東環(huán)日集團下屬公司。潘書昌擔任山東環(huán)日集團有限公司董事長，不參與豪克公司的經(jīng)營與管理。2018年5月開始，豪克公司進行綜合體制改革，公司CEO張勝輝被免職，系華裔澳籍，定居澳大利亞，不再參與公司的具體工作，該公司常務副總經(jīng)理周曉東負責全面工作，系實際負責人。

（二）事故發(fā)生場所情況

    豪克公司占地525畝，從南門進入，東側是生活區(qū)，生活區(qū)向西依次是成品庫、全鋼C區(qū)、全鋼B區(qū)、全鋼A區(qū)、密煉車間，全鋼A區(qū)和B區(qū)北側是斜交胎車間，南側是巨胎車間。事故發(fā)生在該公司全鋼B區(qū)車間，車間內(nèi)分布有成型生產(chǎn)工藝和裁斷生產(chǎn)工藝，成型機23臺，裁斷機10臺，倒墊布機1臺，其中裁斷生產(chǎn)工藝包括倒墊布機，倒墊布機平常由兩人操作，主機手和副機手互相配合進行，整理墊布過程中出現(xiàn)問題必須停機。

二、事故經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過

2018年7月5日13時30分，豪克公司全鋼B區(qū)車間裁斷工序班組正常生產(chǎn)，班組長王雪鑒和女工楊娟在整理墊布。13時42分，王雪鑒接到公司技術部的電話拿貨單到技術部簽字，他在收發(fā)處開好單子就離開了，離開前曾囑咐楊娟不要自己操作倒墊布機。13時53分，楊娟自己開始將墊布卷放上輥筒，將墊布卷的入頭纏到鐵軸后，開啟開關。13時55分，在整理墊布時左臂突然被機器卷入，倒墊布機纏住楊娟身體不停的轉(zhuǎn)動，車間內(nèi)聲音嘈雜，當時無人發(fā)現(xiàn)。

（二）應急救援

14時01分，直裁崗裁斷工楊宗蕓在找墊布時第一個發(fā)現(xiàn)楊娟出事了，楊宗蕓立刻呼喊周圍作業(yè)的工人幫忙搶救，并打電話向班組長王雪鑒報告，王雪鑒立即通知了安環(huán)辦副主任楊偉濱，楊偉濱聯(lián)系了公司的車。王雪鑒跑回事故現(xiàn)場，現(xiàn)場人員已經(jīng)把墊布剪開，將楊娟從倒墊布機上抬下放在車間叉車的托盤上送往車間門口，抬上等候在門口的公司別克商務車上，送往萊州市中醫(yī)醫(yī)院進行搶救。19時許，因創(chuàng)傷失血性休克經(jīng)搶救無效死亡。

（三）善后處理和事故報告情況

事故發(fā)生后豪克公司采取措施開展善后工作，積極做好死亡人員的賠償、補償及其家屬安撫、生活保障工作，公司短時間內(nèi)與死者家屬達成了賠償協(xié)議，死者火化。事故發(fā)生后，豪克公司內(nèi)部進行了事故調(diào)查處理，未向任何部門和屬地政府進行報告。截止到12月17日上午9:00，城港路街道辦事處接到事故實名舉報，9:30，城港路街道辦事處電話報萊州市安監(jiān)局，萊州市安監(jiān)局接到城港路街道辦事處事故報告后立即將事故基本情況上報萊州市政府，經(jīng)核查屬實后，書面向煙臺市安監(jiān)局進行了報告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

楊娟違反倒墊布機操作規(guī)程，整理墊布時未按規(guī)定停機，獨自操作應由兩人同時操作的倒墊布機，致使左臂被卷入倒墊布機纏住身體，導致事故發(fā)生。

    （二）間接原因

1、豪克公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責任。

安全管理制度不健全，日常安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未認真落實安全生產(chǎn)風險管控和隱患排查治理工作，對公司存在的安全生產(chǎn)風險特別是倒墊布機風險辨識、評估不全面，未根據(jù)風險特點開展應急演練，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未能及時發(fā)現(xiàn)處置，作業(yè)現(xiàn)場未設置明顯的安全警示標志，倒墊布機設計存在缺陷，無腳踏點動開關，無剎車及安全應急裝置，存在嚴重生產(chǎn)安全事故隱患。

主要負責人未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

安全管理人員對公司的員工安全生產(chǎn)培訓流于形式，安全檢查和隱患排查不到位。

2、城港路街道辦事處負責對豪克公司的日常監(jiān)管，對該公司安全檢查不到位，隱患排查整治不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”機械傷害事故是一起瞞報的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關責任人員及責任單位及的處理建議

（一）免于追究責任人員

楊娟，豪克公司全鋼B區(qū)車間裁斷工序女工，違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）行政處罰建議

1、豪克公司在本次事故中負有主體責任，事故瞞報。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項之規(guī)定，建議由萊州市應急管理局對豪克公司處100萬元人民幣的罰款。

2、周曉東，豪克公司實際負責人，對事故的發(fā)生負有領導責任，事故發(fā)生后未按規(guī)定報告，存在瞞報行為。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第二款之規(guī)定，建議由萊州市應急管理局對其處上一年年收入百分之一百的罰款。

（三）對公司其他管理人員的處理建議

生產(chǎn)總監(jiān)徐承、安環(huán)辦主任張文強、設備部長成偉、全鋼B區(qū)車間主任張興臻、全鋼B區(qū)安全員聶紅軍、裁斷班長王雪鑒對事故的發(fā)生負有安全管理責任，責成豪克公司依據(jù)本單位安全管理規(guī)定予以處理，并將落實情況報萊州市應急管理局備案。

（四）問責單位建議

城港路街道辦事處對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，責成向市政府作出深刻書面檢查。上述落實情況同時抄報市監(jiān)委、市政府安委會辦公室。

五、事故防范和整改措施建議

為汲取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，進一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)，提出如下要求。

（一）進一步增強安全生產(chǎn)意識。城港路街道辦事處及有關部門要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進一步落實地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。加大排查力度，完善實名制監(jiān)管臺賬，對危險性較大的重點行業(yè)、重點領域和重點部位要進行全方位的安全檢查，切實防止事故發(fā)生。

（二）進一步推進安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設。各生產(chǎn)經(jīng)營單位特別是豪克公司，要按照有關規(guī)定要求，全面排查本單位可能發(fā)生的風險點，逐一明確管控層級（公司、車間、班組、崗位），落實具體的責任單位、責任人和管控措施。要針對各個風險點制定隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來的事故隱患要立即整改。對于重大事故隱患，要及時將治理方案向有關部門報告，并在規(guī)定時限內(nèi)完成治理工作。

（三）進一步加強法律意識，嚴肅事故報告工作。各級各部門和企業(yè)要充分認識不按規(guī)定上報事故的嚴重后果，嚴格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》關于事故報告的有關規(guī)定，及時、準確、完整進行事故報告，任何單位和個人不得遲報、漏報、謊報和瞞報。發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場有關人員、單位負責人要按照規(guī)定時限及時報告，各級安監(jiān)部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門接到事故報告后要按照規(guī)定時限上報。同時，要加大對遲報、漏報、謊報和瞞報事故行為查處力度，從嚴處理相關責任單位和責任人。

                                           山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司

                                                               “7·5”一般機械傷害事故調(diào)查組

                                                         2019年1月29日