2019年6月26日15時50分左右，張家港興榮煉鐵有限公司三車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成張家港興榮煉鐵有限公司“6·26”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡稱“沙鋼集團公司”）下屬子公司相關(guān)情況：

　?。?）張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡稱“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園，類型為有限責任公司(中外合資)，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)燒結(jié)礦、生鐵及水渣等副產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。

　?。?）江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司（以下簡稱“榮盛工程公司”），成立于2016年09月28日，住所張家港市錦豐鎮(zhèn)興業(yè)路2號（江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園玖隆物流園），類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環(huán)保工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、防水防腐保溫工程施工；機械、機電設備購銷；金屬制品制造、加工。榮盛工程公司負責沙鋼集團公司所有子公司（包括興榮煉鐵公司）設備日常維護檢修工程的外包工作。

　　2.上海寶冶集團有限公司（以下簡稱“寶冶集團公司”），成立于2003年01月15日，住所上海市寶山區(qū)撫遠路2457號，類型為有限責任公司(國有控股)，經(jīng)營范圍為冶煉工程，房屋建筑工程，市政公用工程，機電安裝工程，水利水電工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，地基與基礎工程，管道工程，機場場道工程，土石方工程，爆破與拆除工程，工程技術(shù)服務，安全防范工程，建筑行業(yè)（建筑工程）設計，建筑工程咨詢，房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營，承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需勞務人員，從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務，機器人自動化、機電控制設備、建筑信息模型技術(shù)、計算機科技、網(wǎng)絡科技領域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務，計算機軟件銷售，領域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務，國內(nèi)貿(mào)易（除專項規(guī)定），自有設備租賃，設備維修，工程測量，倉儲，建筑裝潢，國內(nèi)勞務派遣，建設工程檢測計量，環(huán)境污染治理設備運營（除塵脫硫），一類機動車維修（大、中型貨車維修）（限分支機構(gòu)經(jīng)營）；普通貨運；特種設備設計（壓力管道），特種設備安裝改造維修（起重機械、壓力管道、鍋爐），特種設備制造（壓力容器、場（廠）內(nèi)專用機動車輛、鍋爐、起重機械）；各類鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)、冶金機械設備生產(chǎn)，建筑工程檢測計量，環(huán)境污染治理設施運營（除塵脫硫），承裝（修、試）電力設施，建筑智能化建設工程施工，模板建設工程作業(yè)，腳手架建設工程作業(yè)。

　　3.上海四方聯(lián)合實業(yè)有限公司（以下簡稱“四方實業(yè)公司”），成立于1995年06月08日，住所上海市寶山區(qū)滬太路8201號-1，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，經(jīng)營范圍為普通機械設備、普通機電設備的安裝、維修；定氧探頭的生產(chǎn)；五金加工；鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝；電子產(chǎn)品、電器設備、建材、百貨、金屬材料（除貴金屬）的批售；電腦軟硬件（除計算機信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品）、辦公用品、化工原料及產(chǎn)品（除危險化學品、監(jiān)控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）、電線電纜、通信設備、普通機械設備、一類醫(yī)療器械批兼零；園林綠化工程；土方工程；道路基礎設施工程；拆除工程（除爆破業(yè)）；商務信息咨詢；倉儲服務（除危險品及專項規(guī)定）。

　　4.檢維修項目發(fā)包情況：2019年4月1日，江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司與寶冶集團公司簽訂《委外協(xié)作用工合同》，將江蘇沙鋼集團原料燒結(jié)廠、煉鐵廠、新材料公司的固定派工和榮盛工程公司承攬的工程區(qū)域的機動派工發(fā)包給寶冶集團公司。2018年10月10日，寶冶集團公司與四方實業(yè)公司簽訂《設備維修合同》，將機修總廠內(nèi)包項目委外協(xié)作用工發(fā)包給四方實業(yè)公司，主要工作內(nèi)容包括：煉鐵三車間所有設備的日修、定修、大修、搶修、日常維護保養(yǎng)、離線設備、備件、更換件的修理修復地等；以及機修總廠生產(chǎn)車間大修、技術(shù)改造和項目建設的安裝調(diào)試工作等。2019年6月26日，興榮煉鐵公司三車間負責爐前設備檢維修的區(qū)域負責人，在未通知寶冶集團公司在興榮煉鐵公司三車間主任的情況下，直接安排四方實業(yè)公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進行5#爐東出鐵口開口機擋板吊耳的搶修工作。

　　5.與檢修作業(yè)相關(guān)的規(guī)定：沙鋼集團公司《檢維修與施工作業(yè)安全管理制度》中規(guī)定協(xié)作單位負責檢修的，由總（分）廠區(qū)域負責人對協(xié)作單位現(xiàn)場負責人落實安全告知，再由協(xié)作單位負責人對檢修施工人員現(xiàn)場安全交底，并落實現(xiàn)場安全監(jiān)護，總（分）廠負責現(xiàn)場安全監(jiān)管、督查；臨時性故障檢修必須先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，區(qū)域負責人（班長）現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮。《2500m3及5800m3高爐爐前崗位安全操作規(guī)程》中規(guī)定啟動、后退液壓泥炮、開口機時，確認鐵口正面及旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)無人、障礙物，才能打開泥炮旋轉(zhuǎn)安全閥并響鈴5秒鐘，方可指揮操作?！度?、四車間爐前工崗位安全操作規(guī)程》中規(guī)定開口機有遙控器的，必須使用現(xiàn)場遙控操作，每次裝、換鉆桿時，必須將旋轉(zhuǎn)安全閥和現(xiàn)場液壓球閥打到“關(guān)”位后才能操作，安裝結(jié)束后打到“開”位。

　　6.事故地點：興榮煉鐵公司煉鐵三車間5#爐東出鐵口開口機北側(cè)。

　　7.事故現(xiàn)場勘查情況：

　　事故現(xiàn)場位于興榮煉鐵公司煉鐵三車間5#爐東出鐵口開口機北側(cè)拖鏈活動支架與固定支架處。開口機長6.35米，拖鏈活動支架離開口機西端2.29米，離地面1.28米、寬0.78米，其東側(cè)有血跡。拖鏈活動支架東邊0.8米處為固定支架，該固定支架離地面1.36米、寬0.76米，西側(cè)有刮痕，其下部地面上東西向橫放著一根鉆桿。拖鏈活動支架與固定支架之間下部有一新焊接的吊耳。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2019年6月26日15時30分左右，興榮煉鐵公司三車間區(qū)域負責人安排四方實業(yè)公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進行5#爐東出鐵口開口機擋板吊耳的搶修。

　　15時35左右，沈建華安排梁某新去維修4#爐。

　　15時50左右，李某剛前往爐前操作室，讓興榮煉鐵公司三車間帶班副炮手王某靑將開口機鉆桿退出，以便于安裝開口機的擋板。王某靑在滑臺操作開口機，將鉆桿退出，李某剛返回5#爐東出鐵口處準備安裝開口機擋板時，發(fā)現(xiàn)李某某頭部被卡在拖鏈活動支架與固定支架之間，工友隨即進行施救，并將李某某送往錦豐醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、屬地監(jiān)管部門履職情況

　　一是2019年1月，錦豐鎮(zhèn)人民政府與江蘇沙鋼集團有限公司簽訂了2019年冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護目標管理責任書，同時，沙鋼也與上海寶冶沙鋼項目部簽訂了安全生產(chǎn)責任書，層層落實安全生產(chǎn)目標管理責任。二是聘請中鋼武漢安環(huán)院派駐5名冶金專家對沙鋼實施一年的駐廠安全檢查，駐沙鋼安監(jiān)站全面跟蹤專家排查出的各類事故苗頭，特別是對高溫液態(tài)、煤氣管網(wǎng)、能源介質(zhì)等方面重點問題的反饋，緊盯所查隱患的閉環(huán)整改。三是加大駐沙鋼安監(jiān)工作站檢查力度，派駐兩個檢查組深入沙鋼區(qū)域進行危險作業(yè)抽查。四是加大安全生產(chǎn)約談力度，對沙鋼項目、焦化、煉鐵、原料燒結(jié)等分廠以及中國三安、上海寶冶、五冶、武鋼宏信及相關(guān)分包單位分4次就檢查問題情況開展安全生產(chǎn)專項約談。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：114萬元。

　　死者：李某某，男，山東省微山縣人，鉗工。

　　五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　李某某在開口機維修調(diào)試時，進入開口機拖鏈活動支架與固定支架之間，王某靑在未對開口機現(xiàn)場情況進行確認的情況下，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程在操作室內(nèi)滑臺操作開口機，致使李某某被開口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規(guī)程進行作業(yè)；作業(yè)前未對外來作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；未在有較大危險因素的開口機處設置明顯的安全警示標志；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工違反安全操作規(guī)程操作開口機作業(yè)的事故隱患。

　　興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產(chǎn)責任制不健全；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全操作規(guī)程操作開口機作業(yè)和違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實業(yè)公司人員進行作業(yè)的事故隱患。

　　2.四方實業(yè)公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工安全意識淡??；未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；對搶修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度作業(yè)的事故隱患。

　　四方實業(yè)公司沙鋼檢修區(qū)域負責人，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度作業(yè)的事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，興榮煉鐵公司“6·26”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任人員和責任單位的處理建議

　　1.四方實業(yè)公司鉗工李某某，安全意識淡薄，在開口機維修調(diào)試作業(yè)時，進入開口機拖鏈活動支架與固定支架之間，致使其頭部被開口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。李某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.興榮煉鐵公司三車間帶班副炮手王某靑，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未對開口機現(xiàn)場情況進行確認，且未使用遙控器進行現(xiàn)場操作，而在操作室內(nèi)滑臺操作開口機，致使李某某頭部被開口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。王某靑對該事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)對王某靑依法立案偵查。

　　3.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規(guī)程進行作業(yè)；未對外來作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；未在有較大危險因素的開口機處設置明顯的安全警示標志；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工違反安全操作規(guī)程操作開口機作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對興榮煉鐵公司實施行政處罰。

　　4.興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產(chǎn)責任制不健全；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全操作規(guī)程操作開口機作業(yè)和違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實業(yè)公司人員進行作業(yè)的事故隱患。魏紅超對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰，建議市紀委對其依規(guī)追究黨紀責任。

　　5.興榮煉鐵公司區(qū)域負責人，違反單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未通知寶冶集團公司的情況下，直接安排四方實業(yè)公司相關(guān)作業(yè)人員進行搶修作業(yè)；未對作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底；現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮不到位。沈建華對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應急管理局。

　　6.四方實業(yè)公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度作業(yè)；未對相關(guān)作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；對搶修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對四方實業(yè)公司實施行政處罰。

　　7.四方實業(yè)公司沙鋼檢修區(qū)域負責人，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度作業(yè)的事故隱患。趙小平對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

　　8.四方實業(yè)公司液壓班組長李某剛，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未對開口機現(xiàn)場情況進行檢查的情況下，直接開啟液壓球閥，并催促王某靑操作開口機退出鉆桿；未對相關(guān)作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。李某剛對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議四方實業(yè)公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，將安全生產(chǎn)放在首要位置，補齊崗位人員配置；健全安全生產(chǎn)責任制，加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，增強員工遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識，同時要規(guī)范對外來作業(yè)人員的檢維修作業(yè)管理；增加有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設施、設備上的安全警示標志；深入開展隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　2.四方實業(yè)公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，提高員工安全意識；強化對檢維修作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管；扎實開展事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除檢維修作業(yè)中存在的事故隱患。

　　3.寶冶集團公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，強化與發(fā)包單位的溝通，協(xié)調(diào)好發(fā)包單位、承包單位、分包單位在作業(yè)過程中的安全管理工作；強化對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強對分包單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、培訓，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作的檢查力度。