山西壽陽段王煤礦集團有限公司 “8·17”一般運輸事故調(diào)查報告

2019 年 8 月 17 日 1 時 37 分，山西壽陽段王煤礦集團有限公 司（以下簡稱段王煤礦）090507 綜放工作面發(fā)生一起運輸事故， 造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 185.436 萬元。

一、事故單位基本情況 

（一）山西壽陽段王煤礦集團有限公司（集團）概況

山西壽陽段王煤礦集團有限公司（與段王煤礦同名，以下簡 稱段王集團）位于壽陽縣平舒鄉(xiāng)段王村，成立于 2010 年 1 月，由 原壽陽段王煤化有限責任公司兼并 6 座煤礦組建而成。

段王集團股東持股情況為：

冀中能源股份公司持股 72%，

冀中能源內(nèi)蒙古有限公司持股 1.24%，

山西省煤炭運銷總公司晉中分公 司壽陽縣公司持股 3.1%，

山西省壽陽縣國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責任公 司持股 0.85%，

其他自然人持股比例 22.81%。

段王集團擁有段王煤礦、山西壽陽段王集團平安煤業(yè)有限公 司、山西壽陽段王集團友眾煤業(yè)有限公司三個子公司，共有職工 4450 余人，注冊資金 1 億元，資產(chǎn)總額 34 億元，生產(chǎn)能力合計為 450 萬噸/年。 

段王集團設有董事長、副董事長，總經(jīng)理兼黨委副書記、安 全生產(chǎn)副總經(jīng)理、機運副總經(jīng)理、總工程師，下設生產(chǎn)調(diào)度中心、 安全部、技術(shù)部、財務部等 22 個部室。

（二）段王煤礦概況 

1.基本情況

段王煤礦位于壽陽縣城以西 23km 處，原為壽陽縣段王煤礦， 始建于 1956 年。

2000 年 3 月經(jīng)資產(chǎn)重組、整體改制組建為段王煤 化有限責任公司。

2006 年 11 月，通過增資擴股，與冀中股份重組。 

2009 年 9 月，經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室 “晉煤重組辦發(fā)〔2009〕58 號”文件批準，壽陽縣段王煤化有限 公司兼并重組壽陽縣天泰煤業(yè)有限公司、壽陽縣泰祥煤業(yè)有限公 司、壽陽縣北河坡煤礦有限公司成立段王煤礦。 

段王煤礦目前為證照齊全的生產(chǎn)礦井， 井田面積為 36.9767km2，生產(chǎn)能力為 300 萬噸/年，屬高瓦斯礦井，礦井水文 地質(zhì)類型為中等。

2.礦井證照

齊全有效

3.管理機構(gòu)設置及人員配備情況

段王煤礦配有礦長、總工程師及安全、生產(chǎn)、機電、通風等 副礦長，下設安監(jiān)科、調(diào)度室、技術(shù)科、地測科、通風科、機運 科 6 個職能科室和綜采一區(qū)、綜采二區(qū)、掘進一區(qū)、掘進二區(qū)、 掘進三區(qū)、準備區(qū)、動力區(qū)、皮帶運輸區(qū)、軌道運輸區(qū)、通風區(qū)、 抽放區(qū)共計 5 個生產(chǎn)區(qū)隊 6 個輔助區(qū)隊。

4.主要系統(tǒng)概況

（三）090507 綜放工作面基本情況

1.工作面位置

090507 綜放工作面位于+950m 水平，0905 采區(qū)東翼，工作面 標高+780～+990m。工作面以東 33.3m 為井田邊界，與陽煤集團開 元公司接壤，以南為未開拓區(qū)，以西為 0905 采區(qū)巷道，以北為采 空區(qū)。

2.工作面巷道布置

3.工作面開采技術(shù)參數(shù)

4.090507 綜放工作面上下端頭支護

5.090507 綜放工作面作業(yè)形式與班次安排

6.事故發(fā)生地點情況 

本次事故地點為 090507 綜放工作面轉(zhuǎn)載機處。090507 綜放工 作面安裝前、后刮板輸送機各一部，型號均為 SGZ764/630（中雙 鏈）。前、后刮板輸送機機頭搭接在橋式轉(zhuǎn)載機上，橋式轉(zhuǎn)載機型 號為 SZZ800/200，長度 50m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 8 月 16 日 22 時許，段王煤礦綜采一區(qū)副區(qū)長梁二小 組織當班 21 人召開了班前會，安排了當班工作。支護工王永明（組 長）、楊金成當班的工作任務是維護端頭支護。

23 時 30 分許，工人入井到達 090507 綜放工作面。

1 時 20 分 許，王永明、楊金成在轉(zhuǎn)載機機尾回撤第二排 7 #單體液壓支柱。

王永明泄液放柱后，楊金成用回柱器將 7 #單體液壓支柱拉出。

1 時 37 分許，二人開始抬運 7 #單體液壓支柱，王永明站在轉(zhuǎn)載機機 尾蓋板上扛著柱頭，楊金成站在巷道底板上，抓住柱體手柄往上 提。在此過程中，王永明身體失穩(wěn)，腿被護欄阻絆，后仰跌入正 在運行的轉(zhuǎn)載機槽內(nèi)，7 #單體液壓支柱也隨之跌入轉(zhuǎn)載機槽內(nèi)。

楊 金成立即呼叫刮板輸送機司機蘇愛貴停止轉(zhuǎn)載機，王永明已被轉(zhuǎn) 載機拉移 13.4m。 

（二）事故報告情況 

8 月 17 日 1 時 40 分，段王煤礦綜采一區(qū)副區(qū)長梁二小將事故 情況電話報告調(diào)度室，調(diào)度室向段王煤礦礦長戈素亮作了匯報。

4 時 58 分，段王煤礦向壽陽縣應急管理局匯報事故情況。

5 時 4 分，壽陽縣應急管理局向山西煤礦安全監(jiān)察局晉中監(jiān)察分局匯報事故 情況。

段王煤礦主要負責人未在規(guī)定的 1 小時內(nèi)向有關(guān)部門報告事 故，屬于遲報。

（三）事故當班領(lǐng)導帶班情況

事故當班帶班領(lǐng)導為段王煤礦通風副總工程師范衛(wèi)軍。

8 月 16 日 22 時 45 分，范衛(wèi)軍從進風行人斜井入井，途經(jīng)西 運人大巷、二水平集中供液站、0205 水倉、二水平集中膠帶巷。

8 月 17 日 2 時 3 分，范衛(wèi)軍接到事故通知。

事故之前，范衛(wèi)軍未到 事故地點。 

（四）事故應急處置情況

事故發(fā)生后，楊金成立即呼叫刮板輸送機司機蘇愛貴停止轉(zhuǎn) 載機，蘇愛貴用語音通訊器通知跟班副區(qū)長梁二小。

梁二小到現(xiàn) 場后立即組織人員搶救。

2 時 45 分許，王永明被救護出井，送至 壽陽縣人民醫(yī)院搶救。

4 時 46 分，王永明經(jīng)搶救無效死亡。 

本次事故的應急救援工作由段王煤礦自行組織，未發(fā)生次生 災害事故，當?shù)卣蛻本仍犖榫磪⑴c救援工作。

三、事故原因分析 

（一）事故原因分析

2019 年 8 月 17 日，事故調(diào)查組到事故發(fā)生區(qū)域進行現(xiàn)場勘查。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認證，結(jié)合尸檢情況，分析事故 原因如下：

1.在回撤密集支柱時，組長王永明未通知轉(zhuǎn)載機司機停止轉(zhuǎn) 載機運行。

2.王永明、楊金成在抬運單體液壓柱時，配合失誤，王永明 身體失穩(wěn)，跌入轉(zhuǎn)載機機槽內(nèi)。 

3.王永明跌入轉(zhuǎn)載機后，被轉(zhuǎn)載機拉運，通過前刮板輸送機 11 機頭時被碰撞、擠壓。

 4.段王煤礦現(xiàn)場安全管理不到位，當班安全管理人員未能發(fā) 現(xiàn)工人回撤支柱時的違章作業(yè)行為。

（二）事故類別 

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損 失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接 經(jīng)濟損失 185.436 萬元。

五、事故發(fā)生前安全管理情況

（一）段王煤礦安全管理情況

（二）段王集團安全管理情況

六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

七、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

王永明在抬運單體液壓支柱時，未通知轉(zhuǎn)載機司機停止轉(zhuǎn)載 機運行，因身體失衡不慎跌入轉(zhuǎn)載機內(nèi)，被轉(zhuǎn)載機拉運，受到前 刮板輸送機機頭的碰撞擠壓，造成事故發(fā)生。 

2.間接原因 

（1）王永明和楊金成在搬運單體液壓支柱時配合失誤。 

（2）作業(yè)規(guī)程落實不到位，現(xiàn)場作業(yè)工人在回撤單體液壓支 柱時，未嚴格按作業(yè)規(guī)程規(guī)定閉鎖轉(zhuǎn)載機。 

（3）現(xiàn)場管理不到位，當班帶班領(lǐng)導及安全員等未能及時發(fā) 現(xiàn)并制止現(xiàn)場工人在轉(zhuǎn)載機開機情況下進行單體液壓支柱回撤作 業(yè)的違章行為。

（4）安全培訓工作不到位，職工安全意識淡薄，自保互保意 識差。

（5）段王集團主體企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責落實不到位，段王 集團未能及時發(fā)現(xiàn)段王煤礦在安全管理、現(xiàn)場管理、安全培訓等 方面存在的問題，對段王煤礦現(xiàn)場日常檢查不到位。 

（6）壽陽縣煤礦安監(jiān)巡查隊（五人小組）和駐礦特派員對段 王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導不力。 

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

八、責任劃分與處理建議

（一）不再追究責任人員。

1.王永明，男，1974 年 6 月出生，群眾，中專學歷，段王煤 礦綜采一區(qū)支護工，回撤單體液壓支柱時，未通知轉(zhuǎn)載機司機停 止轉(zhuǎn)載機運行，因身體失衡不慎跌入轉(zhuǎn)載機內(nèi)，對事故發(fā)生負有 直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理的責任人 員。

2.楊金成，男，1965 年 11 月出生，中專學歷，段王煤礦綜采 一區(qū)支護工，違章在未停止轉(zhuǎn)載機的情況下回撤單體液壓支柱， 與王永明配合失誤，對事故發(fā)生負有主要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予開除處分。

3.霍代福，男，1964 年 3 月出生，群眾，中專學歷，段王煤 礦事故當班安全員，負責當班工作面的安全檢查工作，未能及時 發(fā)現(xiàn)當班工人的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有主要責任。建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條 的規(guī)定，撤銷其煤礦特種作業(yè)操作證（證號：14242719640326091 8）。

4.邢福龍，男，1974 年 7 月出生，中共黨員，中專學歷，段 王煤礦綜采一區(qū)班長，負責本班的安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn) 當班工人的違章作業(yè)行為，現(xiàn)場管理不力，對事故發(fā)生負有主要 責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

5.梁二小，男，1974 年 3 月出生，群眾，中專學歷，段王煤 礦綜采一區(qū)事故當班跟班副區(qū)長，負責當班的安全生產(chǎn)工作，未 能及時發(fā)現(xiàn)當班工人的違章作業(yè)行為，現(xiàn)場管理不到位，對事故 發(fā)生負有主要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

6.馬俊青，男，1976 年 2 月出生，群眾，大專學歷，段王煤 礦綜采一區(qū)區(qū)長，負責綜采一區(qū)安全生產(chǎn)工作，對綜采一區(qū)現(xiàn)場 安全管理、作業(yè)規(guī)程落實和安全培訓工作不到位，對事故發(fā)生負 有主要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

7.李海林，男，1973 年 12 月出生，中共黨員，本科學歷，段 王煤礦綜采一區(qū)黨支部書記，負責本區(qū)隊的支部建設、廉政建設， 協(xié)助區(qū)長搞好井下安全生產(chǎn)工作，貫徹落實“黨政同責、一崗雙 責”要求不力，對綜采一區(qū)現(xiàn)場安全管理、作業(yè)規(guī)程落實和安全 培訓工作督促不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的 規(guī)定，給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

8.薛書香，男，1963 年 8 月出生，中共黨員，中專學歷，段 王煤礦調(diào)度室副主任，負責回采生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標準化檢查 等工作，對綜采一區(qū)現(xiàn)場安全管理、作業(yè)規(guī)程落實情況檢查不到 位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

9.范衛(wèi)軍，男，1971 年 12 月出生，中共黨員，本科學歷，段 王煤礦通風副總工程師，事故當班帶班礦領(lǐng)導，負責全面掌握當 班井下安全生產(chǎn)狀況，未能及時發(fā)現(xiàn)本班作業(yè)人員的違章行為， 對事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

10.趙志軍，男，1975 年 2 月出生，中共黨員，本科學歷，段 王煤礦安全副總工程師兼安監(jiān)科科長，負責安監(jiān)科的全面管理工 作，對安全員的監(jiān)督管理不到位，對作業(yè)規(guī)程的落實情況檢查不 到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

11.張川牛，男，1969 年 12 月出生，中共黨員，本科學歷， 段王煤礦生產(chǎn)副礦長，負責全礦井生產(chǎn)調(diào)度工作，對綜采一區(qū)生 產(chǎn)作業(yè)管理不到位，對作業(yè)規(guī)程落實情況檢查不到位，對事故發(fā) 生負有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予記大過處分，并處罰款人民幣 10000 元。

12.潘明星，男，1964 年 11 月出生，中共黨員，本科學歷， 段王煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作，對安全員的管理 培訓不到位，對作業(yè)規(guī)程的落實情況檢查不到位，對事故發(fā)生負 有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予記大過處分，并處罰款人民幣 10000 元。

13.戈素亮，男，1965 年 11 月出生，中共黨員，本科學歷， 段王煤礦礦長、黨總支書記，安全生產(chǎn)第一責任人，對段王煤礦 的安全管理、安全培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。事故發(fā)生后未在規(guī)定時間內(nèi)向有關(guān)部門報告，對事故遲報負直接 責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十一條第 七項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條的規(guī)定， 給予記過處分、記 6 分，并處上年度收入 60%的罰款，計人民幣 72528 元。

14.孫波，男，1971 年 4 月出生，中共黨員，本科學歷，段王 集團副總經(jīng)理，負責段王集團安全、生產(chǎn)工作，對段王煤礦的安 全管理、安全培訓工作、作業(yè)規(guī)程落實情況檢查、督促不力，對 事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 8000 元。

15.白蘭永，男，1965 年 10 月出生，中共黨員，本科學歷， 段王集團總經(jīng)理黨委副書記，負責集團全面工作，對段王煤礦的 安全管理工作督促、指導不力，對事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一） 款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，由其 所在黨組織對其誡勉談話，并處罰款人民幣 10000 元。

16.張學叢，男，1959 年 12 月出生，中共黨員，高中學歷， 壽陽縣應急管理局駐礦特派員，承擔對段王煤礦的日常安全檢查  和重點檢查，對段王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導不力，對事故發(fā)生負 有重要責任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予警告處分。

17.蘇皓軒，男，1994 年 4 月出生，中共黨員，本科學歷，壽 陽縣煤礦安全監(jiān)管巡查隊成員，承擔對段王煤礦的安全監(jiān)管和檢 查執(zhí)法，對段王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導不力，對事故發(fā)生負有重 要責任。建議：依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一） 款的規(guī)定，由壽陽縣應急管理局黨總支對其誡勉談話。

（三）有關(guān)單位行政處罰建議。

1.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安 全生產(chǎn)工作的通知》（晉政辦發(fā)[2012]34 號）第四條第（二）項的 規(guī)定，責令段王煤礦實行整頓恢復機制。整頓結(jié)束后，履行復產(chǎn) 驗收程序，驗收合格后方可恢復生產(chǎn)。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一 款的規(guī)定，暫扣段王煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

3.段王煤礦發(fā)生一起一般事故，造成 1 人死亡，依據(jù)《生產(chǎn) 安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，對段王 煤礦處罰款人民幣 50 萬元。

4.段王煤礦在事故發(fā)生后，未在規(guī)定時間內(nèi)上報，依據(jù)《煤 礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，對段王煤礦處罰款人民幣 15 萬元。

九、防范和整改措施及建議 

（一）段王煤礦要深刻汲取事故教訓，強化安全管理和技術(shù) 管理，切實落實安全生產(chǎn)主體責任。

（二）段王集團要提升安全管理水平，切實落實主體企業(yè)安 全生產(chǎn)管理職責。

（三）壽陽縣應急管理局要加強煤礦日常安全監(jiān)管工作 壽陽縣應急管理局要進一步強化責任感和使命感，提高工作 人員履職能力，加大監(jiān)管力度，認真履行安全監(jiān)管職責。要充分 發(fā)揮煤礦安監(jiān)巡查隊和駐礦特派員的作用，加強煤礦日常安全檢 查。