2019年3月15日9時左右，恩平萬達福化工有限公司操作工廖衛(wèi)明和員工劉洪杰，開始了B4#分散釜硝化棉溶液的生產工作。首先是通過管道加料系統(tǒng)向分散釜內分別加入四種溶劑：丁酯1380kg，乙酯460kg，甲苯50kg，正丁醇50kg，之后又通過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉25袋（每袋20kg），每袋分三次加入釜內。在加料過程中隨時用竹竿將漂浮在溶劑上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時間大概是10時10分左右），引燃存放在分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）。被引燃的10袋硝化棉燃燒產生的高溫致使B2#分散釜釜內溫度上升（釜內裝有約5t成品硝化棉溶液），B2#分散釜內的壓力升高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊波將上部約15平方米的輕型鐵板屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當時在場的另一名操作工廖衛(wèi)明及時從安全通道逃生。大火（明火）經大槐鎮(zhèn)專職消防隊和企業(yè)員工全力撲救，于10時30分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過火面積約20平方米，屋面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。

經過對事故設備B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認為發(fā)生事故的B4#分散釜存在結構上的缺陷是本次事故的直接原因。
在分散釜傳動軸承下方有寬度為22-38mm的圓盤平臺，積存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經判定為硝化棉燃燒后的殘留物。通過對該部分設備結構和加料工藝分析，在按照正常操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內飛揚的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個圓盤平臺位置。B4#分散釜已經試生產10次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的影響下發(fā)生自燃，引燃釜內溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆，閃爆的高溫氣體造成存放在B4#分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造成B2#分散釜內壓力升高，B2#分散釜內的易燃易爆氣體掀開加料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。

1.萬達福公司安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，責任體系不健全。萬達福公司的主要負責人未經安全生產考核持證，未履行安全生產職責，雖然委托其他管理員考取主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書上明確該管理員為企業(yè)安全生產主要負責人，安全管理職責不清。事故發(fā)生前，萬達福公司的安全生產管理機構（安委會）不完善，組長是由公司請來的技術顧問掛名擔任，沒有實際參與企業(yè)的安全生產管理工作。安全生產責任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產責任書的簽訂沒有覆蓋安委會各組員和公司各崗位，導致本次事故涉及的相關企業(yè)責任人員在事發(fā)前沒有樹立牢固的安全責任意識和防范意識，落實各項事故預防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。2.萬達福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到位。萬達福公司的安全管理制度存在內容與實際情況不符，缺乏針對性和可操作性以及執(zhí)行落實不到位等問題。萬達福公司落實安全生產會議制度不到位，沒有及時整理會議記錄；新入職員工三級安全培訓教育流于形式，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、考核結果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據(jù)培訓資料顯示，劉洪杰（死者）在12日~15日期間，只接受過1次共4學時的安全培訓教育。但是公司三級安全教育卡卻記錄其于3月13日已完成超過24學時的培訓教育，明顯不符合實際），存在培訓學時不足等問題；隱患排查治理和風險管控工作落實不力，公司節(jié)后復工復產安全工作不重視，沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題；操作規(guī)程制訂不完善、不規(guī)范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒有嚴格按照相關規(guī)范要求進行貯存和使用，且操作人員沒有嚴格執(zhí)行公司制度，作業(yè)行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因為操作人員違規(guī)在事故設備B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災擴大。
3. 萬達福公司對用于生產硝化棉溶液的設備認識不足。在選購生產硝化棉溶液的機器設備之前，萬達福公司沒有結合硝化棉的理化特性和生產工藝需要進行科學、充分、合理的研究和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不適用于進行硝化棉溶液生產，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。
4. 萬達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產過程中，無論是對大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問題，還是對萬達福公司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問題，萬達福公司都沒有給予足夠重視，未能嚴加防范，落實隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產硝化棉溶液的分散釜在運行過程中曾發(fā)生過分散軸軸承高溫燒損的情況（溫度達300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企業(yè)既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對同類設備可能存在缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡單的更換軸承，沒有對同類設備進行深入的風險辨識和分析，在沒有制訂針對性安全防范措施的情況下繼續(xù)進行試生產，最終致使事故發(fā)生。
5. 恩平市應急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故發(fā)生后，存在以文件落實文件、節(jié)后復工復產“五個一”督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區(qū)的問題。
6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產監(jiān)督管理職責落實不細不實，未能嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第八條1和《轉發(fā)關于中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》（恩應急〔2019〕3號）、《轉發(fā)關于全力做好化工和危險化學品企業(yè)節(jié)后復產復工安全工作的通知》（恩應急〔2019〕4號）等文件的要求，對本行政區(qū)域內生產經營單位（尤其是化工和危險化學品企業(yè)）的安全生產狀況開展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產工作（尤其是化工和危險化學品企業(yè)節(jié)后復產復工安全工作）針對性不強，監(jiān)督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監(jiān)管不力。

1. 組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓。相關部門要迅速將本起事故情況對轄區(qū)同類企業(yè)進行通報，相關企業(yè)要迅速組織召開全體員工大會，通報事故有關情況，深刻吸取事故教訓。切實履行安全生產主體責任，認真執(zhí)行本單位安全生產管理規(guī)章制度，落實各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常安全巡查，加強生產現(xiàn)場安全管理，要求員工認真遵守各項操作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時，提高對生產設備工藝結構和安全風險的認識，在選購前，結合生產涉及的危險化學品的理化特性和生產工藝需要進行必要的研究分析。
2. 認真組織開展安全生產檢查。各級各部門要督促本地區(qū)、本行業(yè)企業(yè)在近期組織開展一次全面的安全生產大檢查，整改安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生產監(jiān)督管理長效機制。要經常開展安全生產檢查、生產現(xiàn)場巡查，及時排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設備設施。
3. 扎實開展安全生產知識教育培訓。各類生產經營單位要嚴格按照《生產經營單位安全培訓規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第3號）和《廣東省安全生產條例》的要求，完善安全教育培訓和考核制度，落實新工人和轉崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識、操作技能培訓，切實增強全體員工的安全生產意識，提高安全生產技能。
4. 切實加強中介服務機構監(jiān)督管理。各有關部門要督促有關中介服務機構嚴格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標準和行業(yè)標準的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準則，恪守職業(yè)道德，加強中介服務全過程管理，認真開展中介服務工作，客觀、如實反映服務對象的實際情況。
5. 進一步加強安全生產行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級各部門必須深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產工作的領導，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的總要求和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，強化危險化學品的生產、儲存、經營、運輸、使用和廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險化學品重點行業(yè)（領域）、重點區(qū)域、重點企業(yè)、重點部位，依法嚴厲打擊各類非法違法行為。同時，繼續(xù)扎實做好其他各項安全監(jiān)管工作，以實際行動樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，堅決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內進行通報，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門單位深刻吸取事故教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管責任和行業(yè)監(jiān)管責任，切實做好安全生產工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促企業(yè)認真學習安全生產法律法規(guī)，嚴格落實安全生產主體責任，做好各項安全生產工作。