一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年9月14日10時10分許，撫順順特化工有限公司（以下簡稱順特公司）發(fā)生一起爆炸火災事故。事故共造成5人死亡，兩臺儲罐報廢，50 m³ 原甲酸（三）甲酯產(chǎn)品燃盡，直接經(jīng)濟損失120萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

順特公司作業(yè)人員在罐頂違章進行電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆了作業(yè)罐頂采樣孔外溢的三甲酯蒸氣，并回火至罐內(nèi)，造成大罐內(nèi)的爆炸性氣體爆炸是發(fā)生爆炸火災事故的直接原因。

（2）間接原因

①順特公司缺乏安全生產(chǎn)主體責任意識，在新建裝置安全設施設計未經(jīng)審查的情況下，違法建設，違法生產(chǎn)；
②順特公司安全管理混亂，風險意識不強。此次改造活動沒有制定施工計劃和施工方案，沒有認真開展危險有害因素分析，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏檢查，導致動火作業(yè)區(qū)內(nèi)存在的三甲酯蒸氣釋放源沒有隔斷。
③改線方法（作業(yè)方式）存在問題，本可以預制好帶法蘭的管件后用法蘭對接，但卻選擇了風險性最大的在罐頂動火焊接。
④安全生產(chǎn)責任不落實。企業(yè)雖然制定了安全生產(chǎn)責任制和一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，但沒有很好地落實。管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，沒有嚴格執(zhí)行變更管理制度及動火作業(yè)票證管理制度，違規(guī)作業(yè)。在罐體內(nèi)存在危險物料的情況下，沒按規(guī)定對距動火點不小于10米的范圍內(nèi)的環(huán)境進行可燃氣體分析，也未按特種動火級別辦理動火作業(yè)票，只是違規(guī)辦理了臨時用電作業(yè)票。
⑤未按規(guī)定逐步完善修訂相關操作規(guī)程。無罐頂采樣操作規(guī)程，導致采樣后采樣口原本密封的盲法蘭失去阻止三甲酯蒸氣外溢的作用，埋下重大事故隱患。對不頻繁開啟的罐頂采樣口管理缺失，雖然在日常的檢查中檢查過其它法蘭的緊固情況，但一直沒有對罐頂采樣口盲法蘭螺栓緊固及墊片的完好情況進行檢查。
⑥對新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招錄的焊工雖然具有操作證，但企業(yè)對其安全教育無記錄，未經(jīng)考核就上崗作業(yè)。
⑦中介機構在企業(yè)標準化考評時考核把關不嚴，沒有完全盡到為企業(yè)服務為政府把關的責任。2012年10月在對順特公司安全生產(chǎn)標準化考評時雖然發(fā)現(xiàn)了企業(yè)日常施工管理漏洞很大，沒有制定方案，沒有認真開展危險辯識，滿分10分全部扣掉，也是唯一的滿分全扣項，但在歸納主要問題時沒有單獨列出，未能引起企業(yè)高度重視并整改，也沒能為安全監(jiān)管部門提供有針對性的監(jiān)管重點；在考評時發(fā)現(xiàn)了企業(yè)的違建行為，也知道該裝置只是處于設立審查階段，不應實施建設行為，卻以沒有投入生產(chǎn)為由，沒有按規(guī)定將此項分值滿分100分扣除，致使企業(yè)標準化考評總分達到了三級標準化的要求。
⑧撫順市東洲區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)察工作不到位。東洲區(qū)安監(jiān)局負責對順特公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，在對順特公司例行檢查時沒有嚴格履行職責，沒有有效制止企業(yè)違法建設和違法生產(chǎn)行為。
 

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

順特公司系民營企業(yè)，成立于2002年4月26日，地址位于撫順市東洲區(qū)城鄉(xiāng)路52號，法定代表人田某，目前在崗職工60人。該企業(yè)是危險化學品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號為（遼）WH安許證字[2012]0169，有效期為2012年1月6日至2015年1月5日。許可范圍為：原甲酸（三）乙酯（以下簡稱三乙酯）、亞磷酸、鹽酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下簡稱三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯為主產(chǎn)品，年產(chǎn)量均為2000噸，其它為副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品。發(fā)證時主要設備和儲存設施有三個反應工序的14臺反應器，有一套精餾裝置（5個精餾塔，主要用來分離提純?nèi)阴ィ┖?個主要原料及產(chǎn)品儲罐（總容積為320 m³）。采用間歇生產(chǎn)方式。

2、事故裝置基本情況

順特公司用一套生產(chǎn)裝置生產(chǎn)三乙酯和三甲酯。為保證產(chǎn)品質(zhì)量，不再用一套精餾裝置分離提純兩種產(chǎn)品，于2012年8月末新建了一套精餾裝置用來分離提純?nèi)柞?。新建精餾裝置主要設備有5個精餾塔、塔下回流罐、進出料泵以及發(fā)生事故的兩個成品罐。成品罐號分別為V041D（100 m³，以下簡稱大罐）、V041A（30 m³，以下簡稱小罐）。設計大罐儲存三甲酯，小罐儲存甲酸甲酯，但實際生產(chǎn)中儲存的都是三甲酯。新建裝置于2009年底獲得東洲區(qū)發(fā)展和改革局的立項備案。2010年10月?lián)犴樖谢ぱ芯吭O計院為其做了施工圖設計。施工單位是撫順市天通建筑工程有限公司。從2011年8月26日開始施工，2012年8月末建成產(chǎn)品罐及罐區(qū)防火堤。9月完成儀表安裝，具備生產(chǎn)條件。2012年10月至12月底違法進行了三次試生產(chǎn)活動，2013年1月起違法生產(chǎn)至事故發(fā)生之時。2012年1月18日，東洲區(qū)安監(jiān)局檢查發(fā)現(xiàn)了該企業(yè)的違法建設行為，并口頭告知停止違法建設，補辦“三同時”手續(xù)。2012年8月企業(yè)申報了新建裝置安全條件審查申請，撫順市安監(jiān)局于2012年9月19日組織召開了安全條件審查會議，并于2012年12月出具了安全條件審查批準文書。同時告知企業(yè)應找有資質(zhì)的設計單位設計，并將安全設施設計專篇報審。2013年5月14日，東洲區(qū)安監(jiān)局對順特公司跟蹤檢查時，發(fā)現(xiàn)企業(yè)有未將安全設施設計專篇報審而繼續(xù)建設的跡象，以檢查記錄形式要求其停止違法建設，補辦“三同時”手續(xù)。2013年5月，順特公司申請該項目安全設施設計專篇審查，但由于該專篇不符合國家安監(jiān)總局頒發(fā)的新版《危險化學品建設項目安全設施設計專篇編制導則》（安監(jiān)總廳管三[2013]39號，4月7日開始實施）內(nèi)容要求，相關材料被退回，至今尚未申報。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故共造成5人死亡，兩臺儲罐報廢，50m³原甲酸(三)甲酯產(chǎn)品燃盡，直接經(jīng)濟損失120萬元。

 

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

順特公司作業(yè)人員在罐頂違章進行電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆了作業(yè)罐頂采樣孔外溢的三甲酯蒸氣，并回火至罐內(nèi)，造成大罐內(nèi)的爆炸性氣體爆炸是發(fā)生爆炸火災事故的直接原因。

2、間接原因分析

①順特公司缺乏安全生產(chǎn)主體責任意識，在新建裝置安全設施設計未經(jīng)審查的情況下，違法建設，違法生產(chǎn)；
②順特公司安全管理混亂，風險意識不強。此次改造活動沒有制定施工計劃和施工方案，沒有認真開展危險有害因素分析，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏檢查，導致動火作業(yè)區(qū)內(nèi)存在的三甲酯蒸氣釋放源沒有隔斷。
③改線方法（作業(yè)方式）存在問題，本可以預制好帶法蘭的管件后用法蘭對接，但卻選擇了風險性最大的在罐頂動火焊接。
④安全生產(chǎn)責任不落實。企業(yè)雖然制定了安全生產(chǎn)責任制和一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，但沒有很好地落實。管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，沒有嚴格執(zhí)行變更管理制度及動火作業(yè)票證管理制度，違規(guī)作業(yè)。在罐體內(nèi)存在危險物料的情況下，沒按規(guī)定對距動火點不小于10米的范圍內(nèi)的環(huán)境進行可燃氣體分析，也未按特種動火級別辦理動火作業(yè)票，只是違規(guī)辦理了臨時用電作業(yè)票。
⑤未按規(guī)定逐步完善修訂相關操作規(guī)程。無罐頂采樣操作規(guī)程，導致采樣后采樣口原本密封的盲法蘭失去阻止三甲酯蒸氣外溢的作用，埋下重大事故隱患。對不頻繁開啟的罐頂采樣口管理缺失，雖然在日常的檢查中檢查過其它法蘭的緊固情況，但一直沒有對罐頂采樣口盲法蘭螺栓緊固及墊片的完好情況進行檢查。
⑥對新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招錄的焊工雖然具有操作證，但企業(yè)對其安全教育無記錄，未經(jīng)考核就上崗作業(yè)。
⑦中介機構在企業(yè)標準化考評時考核把關不嚴，沒有完全盡到為企業(yè)服務為政府把關的責任。2012年10月在對順特公司安全生產(chǎn)標準化考評時雖然發(fā)現(xiàn)了企業(yè)日常施工管理漏洞很大，沒有制定方案，沒有認真開展危險辯識，滿分10分全部扣掉，也是唯一的滿分全扣項，但在歸納主要問題時沒有單獨列出，未能引起企業(yè)高度重視并整改，也沒能為安全監(jiān)管部門提供有針對性的監(jiān)管重點；在考評時發(fā)現(xiàn)了企業(yè)的違建行為，也知道該裝置只是處于設立審查階段，不應實施建設行為，卻以沒有投入生產(chǎn)為由，沒有按規(guī)定將此項分值滿分100分扣除，致使企業(yè)標準化考評總分達到了三級標準化的要求。
⑧撫順市東洲區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)察工作不到位。東洲區(qū)安監(jiān)局負責對順特公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，在對順特公司例行檢查時沒有嚴格履行職責，沒有有效制止企業(yè)違法建設和違法生產(chǎn)行為。

二、事故應急救援

事故發(fā)生后，順特公司立即組織自救，并向相關部門報告，同時向110指揮中心報警。在接到事故報告后，撫順市主要領導帶領安監(jiān)、環(huán)保、公安等有關部門負責人第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。撫順市啟動了危險化學品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調(diào)集公安、消防和醫(yī)護人員開展事故應急救援工作。
撫順石化分公司、撫順市消防部門共派出122名消防官兵，出動19臺消防車進行滅火戰(zhàn)斗，同時圍堵、收集了消防用水，排入相鄰的撫順石化公司腈綸化工廠污水處理廠。救援人員對事故罐區(qū)管排及框架實施冷卻保護，并對罐區(qū)進行撲救。18時大火被撲滅，24時罐內(nèi)殘留物被抽空，并送到石化公司腈綸化工廠進行無害化處理。

三、反思與建議

（一）要切實牢固樹立和落實科學發(fā)展觀。
各縣區(qū)政府及其有關部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取順特公司“9.14”爆炸火災事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是化工生產(chǎn)安全工作。從基礎抓起，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機制，強化責任、強化管理、強化監(jiān)督，嚴格執(zhí)法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)工作任務、措施落到實處，牢牢夯實企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎。
（二）深刻吸取事故教訓，深入開展“打非治違”工作。
各縣區(qū)政府要繼續(xù)按照《國務院辦公廳關于集中開展安全生產(chǎn)領域“打非治違”專項行動的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，以及國務院安全生產(chǎn)委員會的相關部署，堅持不懈地持續(xù)開展“打非治違”工作。東洲區(qū)政府要針對所轄撫順高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)危險化學品建設項目多的實際情況，進一步完善機制、明確責任、落實任務，繼續(xù)加強對“打非治違”工作的領導，保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法轉包、承包和非法違法生產(chǎn)建設經(jīng)營行為。尤其是觸犯法律的，一律依法嚴格追究法律責任。要著力建立“打非治違”工作的長效機制。廣泛宣傳本次事故教訓，抓住典型案例，嚴懲重罰，通過實際行動轉變“先上車后買票”的錯誤觀念，杜絕建設項目非法違法建設帶來的先天隱患。
（三）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，把事故防范工作落到實處。
順特公司及其它化工企業(yè)要深刻吸取這次爆炸火災事故的沉痛教訓，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要依法建立健全各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，并層層落實與考核。二是要依據(jù)有關法律法規(guī)完善崗位操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實到位。三是要進一步強化動火、進入受限空間、盲板的抽堵等作業(yè)的安全管理，嚴格按照有關規(guī)定，增強風險辨識，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。四是要加強員工的安全教育和培訓，培養(yǎng)員工樹立安全意識。特別是對新入廠、轉崗員工等人員要切實保證教育培訓質(zhì)量，嚴格考核，不合格或崗位不達標，嚴禁上崗作業(yè)。五是深入開展安全生產(chǎn)標準化建設與運行，堅持高標準、嚴要求，從每一個崗位、每一個作業(yè)活動的計劃、組織、方案、措施、預案入手，找出制度和規(guī)程的不健全、不完善之處，深挖制度規(guī)程執(zhí)行不到位的深層次原因，加大安全投入力度，要對企業(yè)的工藝過程風險可控性、設備設施完好性、安全管理到位性和各類人員履職能力與適應性進行一次全面、細致的排查，自查發(fā)現(xiàn)的問題要全部整改到位。
（四）嚴格考核順特公司恢復生產(chǎn)活動應具備的安全條件。
順特公司要委托具有化工生產(chǎn)甲級評價資質(zhì)的評價機構對企業(yè)重新進行一次全面的安全評價，經(jīng)評價機構確認整改了存在的問題后，經(jīng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局同意后向市安監(jiān)局提出申請，由市安監(jiān)局組織專家進行審查，審查通過后方可進行生產(chǎn)活動。未經(jīng)審查通過嚴禁從事生產(chǎn)活動。
（五）要以省局印發(fā)的《關于加強全省化工企業(yè)檢維修作業(yè)安全管理的指導意見》（遼安監(jiān)管三[2013]206號）為指導，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。
各有關企業(yè)要落實好省局《關于加強全省化工企業(yè)檢維修作業(yè)安全管理的指導意見》所提的工作要求，把安全風險降到最低。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執(zhí)行。二是要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織、明確責任任務、領導靠前指揮、重點加以管控。三是要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，責任細化到人，同時制定并落實好檢維修過程中的應急預案，對于較大的檢維修作業(yè)，依靠專家、機構論證制定穩(wěn)妥的檢維修方案。五是要嚴格執(zhí)行工藝、設備設施上的變更管理制度，所有變更要經(jīng)科學嚴密的論證后實施，并做好變更后的教育培訓與考核工作。
（六）要強化各級地方政府及其有關部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管。
各級地方政府及其有關部門要加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度。要以潘副省長在“7.23”省政府召開的危險化學品安全生產(chǎn)工作現(xiàn)場會上的講話精神為指導，圍繞國家、省、市重點工作布置，細化工作計劃，加大治理整頓工作力度，把安全監(jiān)管責任落得更細、更實；嚴格督導安全生產(chǎn)標準化的依法、依規(guī)考評工作，以更嚴格的標準抽查達標企業(yè)，推動企業(yè)切實落實主體責任，提高安全管理水平；通過督促危險化學品企業(yè)強化安全生產(chǎn)意識、及時獲取法規(guī)信息、增強風險控制能力、提高裝置運行安全度；督促企業(yè)嚴肅、科學地處理工藝變更；加強事件應急、承包商、作業(yè)安全管理等化工過程的安全管理；緊緊抓住“兩重點一重大”作為安全監(jiān)管的重心，在設備設施與管理上全面推動企業(yè)提高本質(zhì)安全水平。