2017年10月20日15:30時許，四川公路橋梁建設(shè)集團有限公司承建的萬州長江公路三橋B合同段施工作業(yè)現(xiàn)場，作業(yè)人員聶禮飛在Z09#主墩靠江側(cè)擱梁支架處搭設(shè)臨時作業(yè)平臺時，因安全帶斷裂，造成其墜落至長江中溺水死亡，其尸體于10月24日下午被打撈上岸，直接經(jīng)濟損失96.5萬元。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定，成立了以區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)交委等單位及相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了調(diào)查取證工作，現(xiàn)查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理及事故整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位情況

　　四川公路橋梁建設(shè)集團有限公司(以下簡稱：四川路橋公司)成立于1998年4月16日，由四川省工商行政管理局核發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9151000020181190XN;法定代表人：熊國斌;住所：成都市高新區(qū)九興大道12號，公司注冊資本：伍拾叁億叁仟玖佰玖拾伍萬叁仟陸佰元整;經(jīng)營范圍：公路工程、橋梁工程、鐵路工程、港口與航道工程、水利水電工程、市政公用工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程等。由中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D151006293，資質(zhì)類別及等級為：公路工程施工總承包特級;橋梁工程專業(yè)承包壹級;公路路面工程專業(yè)承包壹級;公路路基工程專業(yè)承包壹級公路;公路交通工程(公路安全設(shè)施)專業(yè)承包壹級等，有效期：2020年12月15日。由四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，編號：(川)JZ安許證字[2004]000235，有效期：2016年12月05日至2019年12月05日。四川路橋公司是四川省人民政府批準(zhǔn)成立的國有獨資大型企業(yè)，現(xiàn)由四川省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會直接監(jiān)管，2003年在上海證券交易所上市。公司主要從事交通基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)計、投資、建設(shè)和運營，下轄10家一級全資、控股子公司和26家二級全資、控股子公司，公司現(xiàn)有職工8000余人，各類專業(yè)技術(shù)人員3000余人，現(xiàn)代大型施工機械設(shè)備4000多臺(套)，公司業(yè)務(wù)遍布國內(nèi)絕大多數(shù)省份，以及非洲、中東、東南亞、歐洲等多個海外國家和地區(qū)。

　　(二)工程概況

　　1.工程名稱：萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)WSQ-SG-B標(biāo)段;

　　2.建設(shè)地點：重慶市萬州區(qū)江南新區(qū);

　　3.建設(shè)單位：重慶市萬州交通建設(shè)開發(fā)總公司;

　　4.施工單位：四川公路橋梁建設(shè)集團有限公司;

　　5.監(jiān)理單位：武漢大通公路橋梁工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司。

　　6.勞務(wù)單位：四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)地處重慶市萬州區(qū)主城區(qū)，在牌樓處跨越長江，距上游的萬州長江公路大橋約4.2公里，距下游的萬州長江二橋約4.8公里。大橋北接牌樓萬明路，南接江南新區(qū)中部路，兩岸各設(shè)互通立交1座分別與南北濱江路相連。橋型布置為主跨1-730米雙塔斜拉橋，跨度布置為4×57.5+730+4×57.5米，橋梁主線總長約2.12公里，雙向六車道，橋面寬度36米。

　　2014年4月25日重慶市萬州交通建設(shè)開發(fā)總公司與四川路橋公司簽訂萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)WSQ-SG-B標(biāo)段《工程施工合同》及相應(yīng)的《安全生產(chǎn)合同》，簽約合同價為：人民幣457809910.00元，工期為48個月。WSQ-SG-B標(biāo)段由K1+019.681至K2+120，長約1.100319Km，公路等級為一級，設(shè)計時速為60Km/h，包括以主橋跨中為界的萬州長江三橋(牌樓長江大橋)南主橋、南引橋、南引道及南岸互通立交等土建及安裝工程。其中，南主橋長約599.9m、南引橋長約280.2m、南引道長約220.2m。四川路橋公司將該項目交由其下屬的大橋工程分公司施工建設(shè)，并設(shè)立了萬州長江公路三橋B合同段項目經(jīng)理部，2017年5月9日四川路橋公司萬州長江公路三橋B合同段項目經(jīng)理部與四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《主橋邊跨現(xiàn)澆箱梁支架搭拆施工工程勞務(wù)合同》。該項目2014年9月動工，現(xiàn)邊跨施工已完成50%左右，主墩正在進行上塔柱的施工作業(yè)，鋼箱梁擱梁支架已基本搭設(shè)完畢，正在進行加固作業(yè)。

　　(三)事故現(xiàn)場情況

　　事發(fā)現(xiàn)場位于萬州長江三橋Z09#主墩靠江側(cè)擱梁支架處，Z09#號主墩正在進行中橫梁的施工作業(yè)，主塔靠江側(cè)擱梁支架已基本搭設(shè)完畢,正在進行加固作業(yè)。整個擱梁支架由8根立柱、4根縱梁和2根橫梁組成，4根縱梁均為2HN700×300的型鋼組拼，長為17.2米，外側(cè)兩根縱梁為軌道梁，兩軌道梁外側(cè)各設(shè)有一條寬為2米的通道，中間兩根縱梁間距為2.4米，之間也設(shè)有一條寬為2米的通道，兩軌道梁與其緊鄰的中間縱梁間距為5.2米?？v梁下方為兩根橫梁，靠江側(cè)的橫梁由3根56bH型鋼組拼，中間橫梁由2根56bH型鋼組拼，兩根橫梁相距4.9米，整個平梁由8根立柱(φ1020×12mm的鋼管)支撐，立柱平聯(lián)為及斜撐為φ630×8mm的鋼管，靠江側(cè)的4根立柱頂部由φ630×8mm的鋼管平行聯(lián)接，標(biāo)高為196.32米;靠岸側(cè)的4根立柱頂部由φ299×8mm 的鋼管平行聯(lián)接，標(biāo)高為196.65米。

　　中間通道由鋼板鋪設(shè)而成，與兩側(cè)縱梁間的空隙安裝(斜鋪)有防護鋼絲網(wǎng)，在中間通道上游側(cè)的防護鋼絲網(wǎng)上懸掛著一節(jié)已經(jīng)斷裂的安全帶(反向搭于H型鋼縱梁上)，安全帶斷裂處至掛鉤點長約1.7米，掛點離橫梁內(nèi)沿距離約為0.8米，離通道上鋪設(shè)的鋼板高約0.35米。已斷的安全帶由四股化纖繩絞織而成，有多處被灼燒(疑是電焊火花)的痕跡，其中斷裂處的灼燒痕跡比較明顯，離斷裂處約0.45米處有一股化纖繩已經(jīng)斷開;該事故安全帶與同批次新安全帶對比，明顯比較老舊，且掛鉤處無鎖扣。

　　據(jù)現(xiàn)場作業(yè)人員反映，事發(fā)時死者正站在中間通道外側(cè)(上游側(cè))靠江心的橫梁上(標(biāo)高為196.88米)搭設(shè)臨時作業(yè)平臺，其身上系的安全帶掛于中間通道旁邊的防護網(wǎng)上，當(dāng)時長江位為175.05米，作業(yè)人員墜落處距離水面約21.86米。

　　(四)人員傷亡情況

　　聶禮飛，24 歲，男，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬州長江公路三橋WSQ-SG-B標(biāo)段現(xiàn)場作業(yè)人員，身份證號：510322199308251515，住址：四川省富順縣獅市鎮(zhèn)花市村6組40號，在事故中死亡。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　2017年10月20上午7:00時許，萬州長江公路三橋B合同段Z09#主墩施工現(xiàn)場。瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)公司勞務(wù)班組長丁勇安排作業(yè)人員張乾松(焊工)、李澤剛(焊工)、張和金(雜工)和聶禮飛(雜工)在Z09#主墩下橫梁擱梁支架處鋪設(shè)施工通道鋼板、安裝通道兩側(cè)安全防護鋼絲網(wǎng)，并對四根縱梁進行焊接加固。吃過午飯后，他們繼續(xù)上午未完成的作業(yè)，下午15:30時許，張乾松和張和金在擱梁支架靠岸側(cè)鋪設(shè)通道鋼板，李澤剛在下游側(cè)通道下面靠江心的位置鋪設(shè)安全防護鋼絲網(wǎng)。聶禮飛(因覺得熱，將穿戴的防水背心脫掉了)站在中間通道外側(cè)(上游側(cè))靠江心的橫梁上(距離江面約21.83米高)，給焊工師傅搭設(shè)臨時作業(yè)平臺(準(zhǔn)備對第二根縱梁的上游側(cè)進行焊接加固作業(yè))，其佩戴的安全帶繞過縱梁(鋒邊處未進行軟包防護)反向掛于中間通道上游側(cè)的安全防護鋼絲網(wǎng)上，突然他腳下一滑，身體下墜，身上佩戴的安全帶斷裂，聶禮飛掉入了長江中。現(xiàn)場的管理人員及其他作業(yè)人員聽到響聲后，趕緊跑過去察看，發(fā)現(xiàn)是聶禮飛掉入江中后，立即將應(yīng)急安全繩放下去救人，地面上的其他人員看見后也劃著筏子過去救人，他們看見聶禮飛在水中掙扎了幾下后就沉入了江中。

　　事故發(fā)生后，四川路橋公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，項目全面停工的同時，迅速聯(lián)系附近的漁船進行搜救，同時向相關(guān)部門報告，請求有關(guān)單位支持。萬州區(qū)交委、長江公路三橋指揮部等單位負責(zé)人接到事故報告后，立即趕赴現(xiàn)場，指揮和組織施救，緊急調(diào)來兩組水下專業(yè)搜救隊伍開展水下搜救，萬州港航局、長江萬州海事處、漁政部門也分別派出了船只參與搜救，隨后幾天又陸續(xù)擴大了搜救范圍，加大了搜救力度，搜救工作一直持續(xù)到10月24日下午3：00時時聶禮飛的尸體才被打撈上岸。隨后事故單位立即與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜，達成善后賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬96.5萬元，未造成社會不穩(wěn)定。

　　三、事故原因及事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　根據(jù)調(diào)查組對事故現(xiàn)場的勘驗和調(diào)查取證分析認為，該事故系作業(yè)人員作業(yè)時所配帶的安全帶存在質(zhì)量缺陷，且未正確懸掛，加上安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周圍未加軟墊物進行保護，作業(yè)人員在滑倒時安全帶斷裂，其又未配戴防溺水的勞保用品，導(dǎo)致作業(yè)人員墜落江中溺水死亡是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.四川路橋公司相關(guān)安全管理制度和規(guī)定落實不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未切實加強現(xiàn)場安全管理，安全檢查，隱患排查存在漏洞。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

　　(1)相關(guān)安全管理制度和規(guī)定落實不到位，非特種作業(yè)人員高處懸空、臨水作業(yè)。一是《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)2.1.1“高處作業(yè)：在墜落高度基準(zhǔn)面 2m 及以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)”;2.1.5.“懸空作業(yè)：在周邊無任何防護設(shè)施或防護設(shè)施不能滿足防護要求的臨空狀態(tài)下進行的高處作業(yè)”;對高處作業(yè)、懸空作業(yè)都作出了明確界定，同時相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)也規(guī)定，高處作業(yè)人員作為特種作業(yè)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)考試合格后持證上崗;但經(jīng)查聶禮飛是一名普工作業(yè)人員，并未取得高處作業(yè)證，而事發(fā)時其搭設(shè)作業(yè)平臺的作業(yè)點距離江面高度約21.83米，且懸空、臨水?，F(xiàn)場工作安排不合理，讓未取得高處作業(yè)證的非特種作業(yè)人員，從事高處作業(yè);二是《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)對高處作業(yè)安全防護設(shè)施檢查、驗收、交底及使用、維修保養(yǎng)等都作出了明確規(guī)定，但經(jīng)查閱該項目安全管理臺賬反映，項目部未嚴(yán)格按照上述規(guī)定進行落實，事發(fā)時作業(yè)人員站立的邊緣還未設(shè)置護欄或架設(shè)護網(wǎng)，也未見當(dāng)天事發(fā)點安全防護設(shè)施的檢查驗收記錄及事發(fā)高處作業(yè)前的安全技術(shù)交底，同時據(jù)現(xiàn)場部分作業(yè)人員反映，安全帶不是專人保管，一般是班組領(lǐng)取后發(fā)給個人，由自己自行保管和檢查，也因此造成存在質(zhì)量缺陷的安全帶未被認真檢查和淘汰，作業(yè)人員還在繼續(xù)使用，事故隱患未得到及時排除。

　　(2)項目部安全教育培訓(xùn)流于形式。一是公司《安全管理規(guī)章制度》中安全教育培訓(xùn)制度明確規(guī)定:“其他從業(yè)人員必須按照本規(guī)定每年進行安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不得少于24學(xué)時，考核不合格的不得上崗。新進單位人員必須按規(guī)定經(jīng)三級安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不得少于24學(xué)時，考核不合格的不得上崗......”，但經(jīng)查該項目部三級安全教育記錄卡反映，作業(yè)人員參加三級安全教育的時間總共只有一天，而且在同天還進行了安全風(fēng)險告知、簽訂了《安全生產(chǎn)承諾書》和《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，其中聶禮飛的三級安全教育時間是在2017年2月27日，《安全生產(chǎn)承諾書》和《安全生產(chǎn)責(zé)任書》也是當(dāng)天簽訂的，開展三級安全教育的時間不足，且培訓(xùn)后未進行相應(yīng)的考試就安排上崗作業(yè);二是該項目部《Z09#主墩塔區(qū)鋼箱梁安裝施工安全專項方案》6.7水上施工安全措施中明確規(guī)定：“組織工程處、安保處對工程的水上作業(yè)安全技術(shù)交底并建立相應(yīng)的責(zé)任制。放工前，應(yīng)逐級進行安全技術(shù)教育及交底，落實所有安全技術(shù)措施和人身防護用品，未經(jīng)落實時不得進行施工”，但經(jīng)查閱其安全管理臺賬反映，該項目部只是逐級進行了《Z09#墩鋼箱梁吊裝施工安全技術(shù)交底》，而沒有針對水上施工作業(yè)逐級進行專門的安全技術(shù)教育和交底;三是2017年10月17日公司項目部工程處組織學(xué)習(xí)《鋼箱梁支架及吊裝作業(yè)指導(dǎo)書》，其中專門針對安全帶的使用和維護提出了相關(guān)要求“安全帶使用前應(yīng)檢查繩帶有無變質(zhì)、卡環(huán)是否有裂文，卡簧彈跳性是否良好。高處作業(yè)如安全帶無固定掛處，應(yīng)采用適當(dāng)強度的鋼絲繩或采取其他方法。禁止把安全帶掛在移動或帶尖銳梭角或不牢固的物件上。安全帶在使用前要檢查各部位是否完好無損”等，但這次專項學(xué)習(xí)作業(yè)人員聶禮飛(死者)并沒有參加，也未見之后的補學(xué)記錄。安全教育培訓(xùn)流于形式，致使作業(yè)人員聶禮飛不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識不到位，違規(guī)冒險作業(yè)，導(dǎo)致其墜落溺水死亡。

　　(3)未切實加強現(xiàn)場安全管理，安全檢查、隱患排查整治存在漏洞，相關(guān)管理人員未切實履行職責(zé)。一是該公司項目部根據(jù)重慶市安委會相關(guān)文件制定了《“日周月”隱患排查治理制度》，此制度要求“施工現(xiàn)場專職安全管理人員每日對施工現(xiàn)場實體進行安全檢查后填寫《安全員日志》;施工現(xiàn)場管理機構(gòu)成員應(yīng)每周組織對項目的安全行為及安全實體進行檢查后填寫《安全生產(chǎn)、工作環(huán)境、文明施工檢查記錄表》和《安全生產(chǎn)檢查臺賬》;施工項目負責(zé)人應(yīng)每月組織對項目的安全行為及安全實體進行檢查后填寫《“黨政同責(zé) 一崗雙責(zé)”領(lǐng)導(dǎo)干部帶班記錄表》”，公司項目部《安全生產(chǎn)檢查和隱患排查制度》第八條“日常安全檢查由安全員排查，并填寫安全員日志;定期排查和專項排查由項目負責(zé)人帶隊檢查，做好相關(guān)記錄”，經(jīng)查閱安全管理資料臺賬反映，施工項目負責(zé)人雖然每月組織了一次安全檢查，且每次檢查都有整改通知和整改回復(fù)，但未見管理機構(gòu)成員每周開展安全檢查的情況記錄，也未見現(xiàn)場專職安全員每天開展安全檢查的情況記錄;二是項目部《Z09#主墩塔區(qū)鋼箱梁安裝施工安全專項方案》6.7水上施工安全措施“施工中對水上高處作業(yè)的安全設(shè)施日常檢查，發(fā)現(xiàn)有缺陷和隱患時，必須及時解決;危險人身安全的，必須停止作業(yè)，未佩戴安全帶和懸掛安全網(wǎng)不得進行高處作業(yè)施工”，2016年10月16日，項目經(jīng)理部對主橋進行專項大檢查，發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)墜落半徑未搭設(shè)防墜落平臺，當(dāng)天下達整改通知書，要求工程處負責(zé)完善，2016年10月20日工程處整改回執(zhí)書中的整改情況為“對墜落半徑防墜落平臺的正在搭設(shè)過程中”，直至事發(fā)時，聶禮飛作業(yè)點的防墜落半徑還未掛安全網(wǎng)，也未搭設(shè)好防墜落平臺，現(xiàn)場管理人員對發(fā)現(xiàn)的安全隱患未做到及時解決和有效消除;三是事發(fā)當(dāng)天聶禮飛高處作業(yè)時所系的安全帶存在質(zhì)量缺陷(該作業(yè)現(xiàn)場配備有專門的防墜器，但聶禮飛未使用)，同時也未進行正確懸掛，H型鋼銳角、利口接觸處周圍未加軟墊物進行保護，且臨水作業(yè)前還將穿戴的防水背心脫掉了，但在該作業(yè)現(xiàn)場的幾名管理人員均未發(fā)現(xiàn)并進行有效制止。

　　2.四川路橋公司項目負責(zé)人未認真督促落實本單位安全管理制度，未及時通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。該項目負責(zé)人雖然每月都帶隊開展了一次安全檢查，且每月都召開了安全生產(chǎn)專題會，但對聶禮飛作為非特種作業(yè)人員，未取得高處作業(yè)證，從事高處施工作業(yè);項目安全教育流于形式;事發(fā)點安全防護措施不到位和相關(guān)安全管理制度不落實等情況失察，未能通過認真督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　綜上所述，調(diào)查組認為這是一起因企業(yè)相關(guān)安全管理制度和規(guī)定落實不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未切實加強現(xiàn)場安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。作業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)，所造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、相關(guān)單位安全監(jiān)管情況

　　1.武漢大通公路橋梁工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司作為萬州長江公路三橋項目監(jiān)理單位，履行了如下職責(zé)：一是按照監(jiān)理合同，明確了總監(jiān)和專業(yè)監(jiān)理人員，對該項目實施監(jiān)督管理;二是對該項目相關(guān)技術(shù)方案進行了審核，同時于2017年10月19日對《Z09#主墩塔區(qū)鋼箱梁安裝施工安全專項方案》進行了審核;三是對擱梁支架的施工情況開展了日常檢查和督查，今年8月-10月20日期間就向該項目部下達了6份《監(jiān)理工程師通知單》，其中涉及臨邊防護及防護用品使用的問題4份，同時從抽查的10月份的監(jiān)理日志記錄反映，10月8日和9日連續(xù)兩天對Z09#墩施工工序問題及未設(shè)安全防護就施工等問題向施工單位提出，要求施工單位處理安全生產(chǎn)關(guān)系，嚴(yán)禁冒險施工，并對施工現(xiàn)場兩名未佩戴安全帽的作業(yè)人員分別罰款1000元，以示警誡;四是事故發(fā)生后，對該事故單位下達了《工程暫時停工指令》，針對現(xiàn)場實際情況，全面進行安全隱患排查和整改。

　　2.萬州區(qū)交通工程質(zhì)量和安全監(jiān)督站作為受萬州區(qū)交委的委托(萬交建【2014】5號)負責(zé)萬州長江公路三橋建設(shè)工程的質(zhì)量安全監(jiān)督工作的部門，履行了如下職責(zé)：一是按照規(guī)定和程序完善了相關(guān)報建手續(xù)。萬州交通建設(shè)開發(fā)總公司于2014年7月就該工程項目向萬州區(qū)交通工程質(zhì)量和安全監(jiān)督站遞交了報監(jiān)申請，該站于2014年9月28日下發(fā)了質(zhì)量監(jiān)督通知書，編號為WZJTZJ-GS-2014-46;二是成立了萬州長江三橋質(zhì)量安全監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由站長張平擔(dān)任，全面負責(zé)本工程質(zhì)量安全監(jiān)督工作;三是落實安全工作“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”要求，2017年1月22日下發(fā)了工作通知，明確了站領(lǐng)導(dǎo)班子成員的職責(zé)。每月召開了一次安全生產(chǎn)例會研究全區(qū)交通工程質(zhì)量安全情況;四是開展了日常安全監(jiān)督檢查。年初制定了監(jiān)督檢查計劃，對該工程每月開展一次巡視監(jiān)督檢查，每季度根據(jù)具體情況與區(qū)交委建管科或單獨進行了一次專項檢查，每半年配合重慶市交委質(zhì)量安全監(jiān)督局開展了一次質(zhì)量安全監(jiān)督指導(dǎo)檢查，且每次檢查完后有情況通報、有整改要求、有回復(fù)，今年以來對該工程檢查了11次;五是此次事故發(fā)生后，立即督促施工單位停工整改。

　　3.存在的問題

　　(1)監(jiān)理單位，質(zhì)量和安全監(jiān)督站在開展安全檢查督查時，雖然對特種作業(yè)人員持證上崗、臨邊安全防護設(shè)施、作業(yè)人員安全防護用品的正確佩戴和使用，都開展了檢查和處理，但對施工單位作業(yè)現(xiàn)場存在的非特種作業(yè)人員未取得高處作業(yè)證進行高處作業(yè)的情況，安全(帶)防護用品存在質(zhì)量缺陷未及時淘汰仍在使用的情況，未認真開展針對性的檢查、督查。

　　(2)處罰力度不夠，今年以來相關(guān)安全監(jiān)管單位對該施工單位存在的違章違規(guī)行為雖然有檢查督查、有整改要求，但未見有處罰情況反映(只有2016年1月28日對該項目施工單位和監(jiān)理單位各下達1份《行政處罰決定書》，分別處罰了169464.00元和10000元)。

　　五、事故責(zé)任認定及處理意見

　　(一)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認為，鑒于該事故直接責(zé)任人已在本次事故中死亡，建議對事故單位和負有責(zé)任的相關(guān)人員作如下處理：

　　1.聶禮飛，男，24歲，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬州長江公路三橋WSQ-SG-B標(biāo)段現(xiàn)場作業(yè)人員，高處作業(yè)前未認真檢查安全帶，作業(yè)時佩戴存在質(zhì)量缺陷的安全帶，且未正確懸掛，未對安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周圍進行加軟墊物保護，同時又未配戴防溺水的勞保用品，違規(guī)冒險作業(yè)，導(dǎo)致其在滑倒時安全帶斷裂，墜落江中溺水身亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的直接責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.四川路橋公司相關(guān)安全管理制度和規(guī)定落實不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未切實加強現(xiàn)場安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。 其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)3.0.2.“高處作業(yè)施工前，應(yīng)按類別對安全防護設(shè)施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業(yè)，并應(yīng)做驗收記錄。驗收可分層或分階段進行”;3.0.5.“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具”;3.0.12.“應(yīng)有專人對各類安全防護設(shè)施進行檢查和維修保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時采取整改措施”和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議”;第二十五條第一款 “生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”;第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門確定”;第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)，管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”;第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，鑒于此次事故發(fā)生在黨的十九大召開期間，根據(jù)國務(wù)院安委會明電[2017]3號文件相關(guān)精神，建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款;發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則》第十五條第十二項“當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)依法從重處罰：(十二)具有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他從重處罰情形的”的規(guī)定，給予罰款人民幣30萬元(叁拾萬元)的行政處罰。

　　3.姚永喜，男，47歲，四川路橋公司大橋工程分公司總經(jīng)理助理，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目常務(wù)副經(jīng)理，作為受法定代表人委托的該項目主要負責(zé)人，未認真督促落實本單位安全管理制度，未及時通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;”對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定(經(jīng)調(diào)查核實姚永喜上年度收入為 8.2762萬元)，給予罰款人民幣2.4萬元的行政處罰。

　　4.汪貽全，男，46歲，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目部書記，作為該項目部分管安全的領(lǐng)導(dǎo)，對公司相關(guān)安全管理制度和規(guī)定落實不到位、安全教育培訓(xùn)流于形式等問題失察，對現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患未及時督促解決和消除，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。

　　5.況海，男，43歲，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目部現(xiàn)場工段長，作為該項目現(xiàn)場管理人員，對現(xiàn)場作業(yè)人員佩戴的安全帶質(zhì)量存在缺陷未進行認真檢查，對作業(yè)人員聶禮飛不正確使用安全防護用品，違規(guī)冒險作業(yè)的行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。

　　6.王銀兵，男，44歲，四川路橋建司萬州長江公路三橋項目部安全員，作為該項目安全員，未嚴(yán)格落實公司相關(guān)安全管理制度，對作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育流于形式，對作業(yè)人員聶禮飛違規(guī)冒險作業(yè)的行業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并糾正，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。

　　7.丁勇，男，52歲，四川省瀘州市鑫藝勞務(wù)有限公司班組長，作為四川路橋建司萬州長江公路三橋項目部現(xiàn)場班組負責(zé)人，在現(xiàn)場安全防護網(wǎng)及平臺還未整改到位的情況下，安排未持證的非特種作業(yè)人員(普工)進行高處作業(yè)，且在作業(yè)前未對其使用的安全帶及懸掛位置進行認真檢查，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員遵守勞動紀(jì)律，按照安全規(guī)程進行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。

　　(二)經(jīng)調(diào)查組對監(jiān)理單位安全監(jiān)管情況開展調(diào)查，武漢大通公路橋梁工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司在對該項目進行安全監(jiān)管過程中，安全檢查不夠仔細，對一些非重點部位缺乏針對性，建議萬州長江公路三橋指揮部對相關(guān)人員進行安全約談

　　(三)經(jīng)調(diào)查組對相關(guān)安全監(jiān)管部門履職情況開展調(diào)查，萬州區(qū)交通工程質(zhì)量和安全監(jiān)督站在對該項目進行安全監(jiān)管過程中因檢查針對性和處罰力度不夠，存在一定的瑕疵，但未有明顯的不履職和失職、瀆職的情況，建議區(qū)交委對負責(zé)萬州長江公路三橋工程監(jiān)管的區(qū)交通工程質(zhì)量和安全監(jiān)督站進行安全約談。

　　六、整改措施及建議

　　(一)四川路橋公司要認真吸取“10·20”高處墜落事故教訓(xùn)，要切實落實本單位安全管理規(guī)章制度和相關(guān)安全操作規(guī)程，加強安全管理，要嚴(yán)格按照施工方案和施工流程進行施工，未取得高處作業(yè)資質(zhì)的非特種作業(yè)人員嚴(yán)禁安排其進行高處作業(yè);要進一步加強作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，通過安全教育培訓(xùn)有效提高全員安全意識，提高防范事故的能力;要針對防護措施不到位、作業(yè)人員習(xí)慣性違章等問題制定和完善切實可行的安全管理措施，對作業(yè)人員違規(guī)違章行為要進行嚴(yán)肅處理，同時要加大施工現(xiàn)場的安全檢查和隱患排查整治力度，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

　　(二)業(yè)主單位、監(jiān)理單位要督促施工單位嚴(yán)格落實各項安全管理規(guī)章制度，制定和完善相關(guān)安全管理措施，加強現(xiàn)場安全管理，加大隱患排查力度，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　(三)萬州區(qū)交委，萬州區(qū)交通工程質(zhì)量和安全監(jiān)督站要進一步加大行業(yè)安全監(jiān)管力度，要針對此次事故情況在所屬行業(yè)開展一次警示教育，對事故單位進行通報批評，督促事故單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn);要進一步完善和細化監(jiān)督檢查計劃，監(jiān)督檢查方案要有針對性、實操性，同時要加大對違法違規(guī)行為的處罰力度，力爭達到處理一個，震懾一片的效果;同時為進一步確保全年安全目標(biāo)完成，在歲末年初要對所屬在建項目開展一次大排查大整治大執(zhí)法行動，確保行業(yè)安全形勢穩(wěn)定。

　　附件：“10·20”高處墜落事故調(diào)查組成員名單

　　“10·20”高處墜落事故調(diào)查組

2017年11月29日 四川公路橋梁建設(shè)集團有限公司“10·20”高處墜落事故調(diào)查組人員名單

　　姓名單位職務(wù)簽名

　　易中明萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊支隊長

　　彭華榮萬州區(qū)公安局副科長

　　陳代琳萬州區(qū)總工會部長

　　冉江陵萬州區(qū)交委科長

　　張 昱萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊副支隊長

　　熊 勇萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊副支隊長

　　蔣祥富萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊大隊長

　　吳邦培萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊副大隊長

　　成建利萬州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊副大隊長