2013年12月9日12時15分左右，石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動力廠煤氣工段，在對鑄鐵機南側(cè)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣管道轉(zhuǎn)換閥組進行翻盲板作業(yè)過程中造成2人煤氣中毒，其中1人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失90萬元。
　　事故發(fā)生后，石家莊市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，12月11日，石家莊市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門人員參加的“石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司‘12·9’煤氣中毒事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請市人民檢察院派員參加，聘請有關(guān)專家參與，對事故展開全面調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司（以下簡稱石鋼公司）。成立于1997年，《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號130000400001942，《安全生產(chǎn)許可證》編號（冀）WH安許證字〔2011〕000062，公司類型有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），住所石家莊市和平東路363號，法定代表人王立平。注冊資本人民幣200000.0萬元，下設(shè)6個生產(chǎn)分廠、22個部室，員工4300人，經(jīng)營范圍：生鐵及高爐水渣的生產(chǎn)、銷售及進出口；鋼、鋼材及鋼副產(chǎn)品、鋼渣及制品的生產(chǎn)、銷售及進出口；鋼材深加工；鐵礦砂產(chǎn)品的進出口及國內(nèi)銷售；冶金用原材料的進出口及批發(fā)、零售等；壓縮氧氣、液氧、壓縮氮氣、液氮、壓縮氬氣、液氬的生產(chǎn)和銷售，具有年產(chǎn)鋼260萬噸、鋼材260萬噸生產(chǎn)能力，2012年銷售收入68.14億元。公司安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年7月29日。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
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　　事發(fā)地點位于石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動力廠鑄鐵機南側(cè)轉(zhuǎn)換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側(cè)有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設(shè)煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側(cè)各有1根向上伸出的放散管。
　　2013年12月9日，石鋼公司動力廠煤氣工段進行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門、放散管和氮氣吹掃裝置進行檢查確認(rèn)。12時12分左右，煤氣工段段長趙立宏用對講機與煤氣調(diào)度卜秀來聯(lián)系，讓其確認(rèn)023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來確認(rèn)兩閥門處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機告知趙立宏。12時15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺（以下簡稱轉(zhuǎn)換閥組）檢查確認(rèn)024#盲板閥閥門開關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉(zhuǎn)換閥組操作平臺經(jīng)過時，看到本工段皮卡車停在平臺下東側(cè)，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉(zhuǎn)換閥組北側(cè)斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側(cè)煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側(cè)，身體蜷縮在平臺上。
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　　事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現(xiàn)沒有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側(cè)放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時趙立宏用對講機呼叫煤氣調(diào)度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現(xiàn)場急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現(xiàn)場，并撥打了120。廠內(nèi)救護人員到達(dá)后，給康茂進行了輸氧，么紅乾用自動肺對于文濤進行了搶救。120車到來前康茂經(jīng)搶救已有了意識， 120救護車和搶救人員趕到現(xiàn)場后繼續(xù)搶救，并將2人送往友愛醫(yī)院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因和性質(zhì)
　　（一）直接原因。
　　于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導(dǎo)致管內(nèi)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1．員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉(zhuǎn)至盲路位置作業(yè)過程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規(guī)程》第43條之規(guī)定。作業(yè)現(xiàn)場沒有煤氣防護站人員實施監(jiān)護，違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）10.2.6規(guī)定。
　　2．作業(yè)現(xiàn)場安全條件不符合要求。轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺未設(shè)置風(fēng)向標(biāo)、警戒線。
　　3．作業(yè)方案不嚴(yán)密，培訓(xùn)教育不到位。石鋼公司動力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無具體的作業(yè)時間、作業(yè)地點和結(jié)束時間，未召開方案論證會，未組織員工進行專項培訓(xùn)，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習(xí)，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。
　　4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠落實安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。動力廠提供的《天然氣系統(tǒng)檢修停煤氣吹掃操作票》中的時間、負(fù)責(zé)人、操作人等均未按要求填寫，未嚴(yán)格落實操作票管理制度。