一 事故經(jīng)過

　　2008年3月8日8時30分左右，5#240噸吊車天車工司明霞從2#爐吊重包給4#機上好重包后，將主小車打回等候摘空包，在8時41分左右鑄機轉臺旋轉過來準備摘空包（13#鋼包），指車工李宏偉站在受包位走橋東側指揮吊車進鉤，天車工司明霞將主小車水平方向打到鋼包耳軸位置，此時東側板鉤頭部頂在鋼包東側耳軸外沿底部中點上，西側板鉤并沒有掛上鋼包西側耳軸，由于兩側重力不平衡產(chǎn)生作用力方向向西的水平作用力導致鑄機轉臺向西側微動，指車工李宏偉只發(fā)現(xiàn)東側板鉤未掛牢立即指揮吊車示意落板鉤，但此時天車工司明霞誤認為鑄機轉臺旋轉，立即起鉤往回打主小車，指車工李宏偉立即撤離受包位走橋，由于當時西側板鉤沒有掛上耳軸，東側板鉤頂在耳軸底部中點，導致13#鋼包東側耳軸底座脫離轉臺東側支臂包枕約2米遠，鋼包西側耳軸底座仍然擔在轉臺西側支臂包枕上，造成鋼包嚴重傾斜卡在轉臺支臂上，由于事后處理得當未發(fā)生起重傷害事故。

　　二 事故原因分析

　　1、吊車作業(yè)區(qū)天車工司明霞誤認為鑄機轉臺旋轉（經(jīng)查看自動化作業(yè)區(qū)鑄機轉臺運行電流趨勢圖發(fā)現(xiàn)從8時38分58秒至8時40分05秒?yún)^(qū)間段內電流沒有間斷過并且以后沒有電流顯示，說明鑄機轉臺沒有人為開動過），在板鉤沒有掛好且沒有接到指揮命令的情況下擅自起鉤往回打主小車，是造成這起險肇事故的主要原因。

　　2、連鑄作業(yè)區(qū)指車工李宏偉違反煉鋼廠關于鑄機起落鋼包指車站位的規(guī)定，違章站在轉臺東側指揮吊車，由于轉臺西側位于天車工視線盲區(qū)，導致西側板鉤沒有掛上鋼包耳軸，是造成這起險肇事故的次要原因。

　　3、連鑄作業(yè)區(qū)在執(zhí)行落實廠關于鑄機起落鋼包指車站位的規(guī)定不到位，也是造成這起險肇事故的又一原因。

　　三、防范措施

　　1、吊車作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行《天車工安全操作規(guī)程》、《天車工確認制》及“十不吊”的規(guī)定，執(zhí)行標準化作業(yè)。

　　2、今后在進行鑄機起落包作業(yè)時，無論鑄機轉臺是否動作，天車工都必須嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程聽從地面指揮，嚴禁擅自操作。

　　3、連鑄作業(yè)區(qū)根據(jù)生產(chǎn)實際情況確定鑄機起落鋼包作業(yè)的時間，確保起落鋼包作業(yè)期間鑄機轉臺平穩(wěn)不動作。

　　4、連鑄作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行廠關于指揮起落包作業(yè)時站在轉臺西側安全明顯位置指揮，并進行兩側確認板鉤是否掛牢的規(guī)定。

　　5、各作業(yè)區(qū)立即開展指車培訓，確保指揮手勢規(guī)范、哨音清晰，標識齊全。

　　6、各單位立即將事故通報傳達到每名職工（包括臨時工），認真總結吸取事故教訓，制定本單位類似作業(yè)的事故應急預案和防范措施。