一、事件經(jīng)過

　　2005年11月3日14：30左右，在鍋爐本體班人員手持GL-RJ-2005-11-0003工作票進(jìn)行#1爐干排渣一級破碎機篦子改造工作時，當(dāng)班的運行三值鍋爐零米值班員蘇德來到現(xiàn)場對工作負(fù)責(zé)人敖志軍說“#1爐鋼帶機積灰渣嚴(yán)重，需要馬上啟動干排渣系統(tǒng)，請你們停止工作，交回工作票”。敖志軍將隨身所持工作票遞給爐零米值班員蘇德。蘇德拿票后立即趕到值班室聯(lián)系主值進(jìn)行干排渣系統(tǒng)送電，準(zhǔn)備啟動。此時，鋼帶機頭部檢修打開的人孔沒有關(guān)上，本體班檢修人員的工作沒有停止。

　　二、事件暴露問題

　　1、本體班檢修人員在交回工作票的情況下繼續(xù)進(jìn)行檢修工作，既嚴(yán)重違反了《安規(guī).熱力機械工作票制度的補充規(guī)定》5.8.1 條“工作中間需要啟動檢修設(shè)備時，工作負(fù)責(zé)人在試運前應(yīng)將全體工作人員撤至安全地點，然后將所持工作票交工作許可人”的規(guī)定，同時也違反了某電廠《生產(chǎn)現(xiàn)場安全工作規(guī)定》第8條“生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修、維護(hù)、操作，必須持有工作票、操作票或安全技術(shù)交底單，不得無票作業(yè)”的規(guī)定，暴露出部分檢修人員安全意識淡薄，規(guī)程制度掌握不扎實，執(zhí)行制度不嚴(yán)肅、隨意性大。

　　2、檢修人員在心存系統(tǒng)送電啟動還需一段時間的僥幸心理的情況下繼續(xù)割切第四塊槽鋼，暴露出部分檢修人員自我防范意識差，冒險僥幸心理嚴(yán)重。

　　3、運行人員拿到工作票后，沒有確認(rèn)鋼帶機頭部檢修打開的人孔是否關(guān)上，檢修人員工作是否真正停止，是否全部撤離現(xiàn)場，而是匆忙拿著工作票聯(lián)系主值對干排渣系統(tǒng)送電。嚴(yán)重違反了《安規(guī).熱力機械工作票制度的補充規(guī)定》5.8.2 條“工作許可人認(rèn)為可以進(jìn)行設(shè)備試運時，應(yīng)將試運設(shè)備檢修工作票有關(guān)安全措施撤除，檢查工作人員確已撤出檢修現(xiàn)場后，聯(lián)系恢復(fù)送電”的規(guī)定。暴露出部分運行人員安全意識淡薄，規(guī)程制度掌握不扎實，執(zhí)行制度不嚴(yán)肅。

　　三、防范措施

　　1、各單位要認(rèn)真吸取8.13人身死亡和1.10人身傷害的血的教訓(xùn)，扎實開展一次“反違章”安全活動，提高全員的安全生產(chǎn)意識，徹底消除人員的不安全行為，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。

　　2、按照公司戴總在安全工作例會上的講話要求，全廠人員立即做出“反違章”的三級安全承諾，確保年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的順利實現(xiàn)。

　　3、今后遇有檢修設(shè)備需緊急送電恢復(fù)運行的情況，運行人員與檢修人員應(yīng)及時聯(lián)系協(xié)商，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須到場監(jiān)督指導(dǎo)，必須詳細(xì)交待安全注意事項，在確保人身和設(shè)備同時安全的情況下停止檢修恢復(fù)運行，杜絕無票作業(yè)，杜絕忙中出錯。

　　4、各級管理人員尤其是安監(jiān)人員，要加大生產(chǎn)過程的作業(yè)行為和“兩票三制”執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度，發(fā)現(xiàn)違章行為嚴(yán)肅處理，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

　　5、各部門在開展專業(yè)技術(shù)冬訓(xùn)的同時，要確實抓好安全規(guī)程制度的培訓(xùn)工作，使職工真正掌握安全規(guī)程的內(nèi)涵，確保正確指導(dǎo)生產(chǎn)實踐。