一、事故經(jīng)過

2013年4月1日0:20左右，煉鐵廠高爐二車間3#高爐水渣池行車鋼絲繩脫槽，攪籠班當班員工秦瓊、張俊萍與維修鉗工一起到現(xiàn)場進行處理；1:00左右，鋼絲繩脫槽處理完畢，但由于繩槽間隙過大、易造成鋼絲繩脫槽，張俊萍即下行車找焊線準備再次進行處理，但焊線未找到，在返回途中發(fā)現(xiàn)回水溝水位較高，張俊萍到行車上問秦瓊是否需要對回水溝進行查看，1:20左右秦瓊一人下行車到回水溝查看，在查看過程中由于蒸汽過大，視線不佳，雙腳不慎踩入回水溝，造成雙腳腳背輕微燙傷。

二、原因分析

（一）直接原因

1、水渣池行車因故障停止作業(yè)1個小時左右，水渣未及時清除導致水池水位上漲，攪籠工秦瓊在查看回水溝時，現(xiàn)場風險辨識不到位，個人安全防范意識不強；

2、攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失，“五有”裝置不全，現(xiàn)場未采取任何防范措施。

（二）間接原因

1、水渣池四周蒸汽較大，導致現(xiàn)場視線不良；

2、班組、車間對日常作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查不到位；

3、在處理鋼絲繩出槽故障時，現(xiàn)場作業(yè)員工安全互保落實不到位；

4、煉鐵廠廠部、高爐車間日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，安全監(jiān)管責任缺失，對班組安全隱患查處、整改督促力度不夠。

三、防范措施

（一）高爐車間攪籠班立即組織對本班組區(qū)域的風險因素進行重新辨識，要從異常、緊急狀態(tài)下考慮現(xiàn)場環(huán)境變化，不斷加強員工安全意識，提升個人防范能力；

（二）組織對回水溝上的水溝蓋板及時恢復，認真落實《九江公司設備本質(zhì)安全管理制度》，做好班組、車間現(xiàn)場隱患動態(tài)臺賬；（4月3日前完成，責任人：吳記全）

（三）針對高爐水渣池現(xiàn)場區(qū)域?qū)嶋H情況，固定日常作業(yè)路線，加強晚間照明，確保安全作業(yè)環(huán)境；

（四）煉鐵廠廠部、高爐車間應加大現(xiàn)場安全隱患排查力度，組織全員參與，努力實現(xiàn)當班作業(yè)現(xiàn)場無違章、作業(yè)環(huán)境無安全隱患，提高個人責任心，杜絕各類事故發(fā)生。

四、責任劃分及考核

（一）攪籠工秦瓊在查看回水溝時，現(xiàn)場風險辨識不到位，個人安全防范意識不強，對此次事故負有主要責任；

（二）在處理鋼絲繩出槽故障時，現(xiàn)場作業(yè)員工安全互保落實不到位，張俊萍對此次事故負有次要責任；

（三）攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失，“五有”裝置不全，現(xiàn)場未采取任何防范措施，車間對此事故負有重要的管理責任；

（三）煉鐵廠廠部日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，安全監(jiān)管責任缺失，對班組安全隱患查處、整改督促力度不夠，對此事故負有一定的管理責任。

（四）根據(jù)《九江萍鋼鋼鐵公司2013年安環(huán)考核方案》和《九江萍鋼鋼鐵公司安全生產(chǎn)責任追究補充規(guī)定》，考核如下：

1、考核公司總經(jīng)理助理兼煉鐵廠廠長吳記全500元、主管副廠長張曉萍1000元、安環(huán)主辦王湘萍500元、分廠掛靠安全員王曉霞300元；

2、考核煉鐵廠高爐二車間主任劉金輝1000元、車間設備副主任劉海濤800元、車間安全員鐘倪杰300元；

3、考核當事人秦瓊500元、班長李楠500元、互保人張俊萍300元；

4、其他相關責任人員由煉鐵廠參照相關考核標準執(zhí)行。